КЛКТ-планування процедур негайної установки імплантатів (1863) - Імплантологія - Новини та

Головна →
Новини та статті з стоматології →
Імплантологія →
КЛКТ-планування процедур негайної установки імплантатів

Проведення процедури імплантації потребує ретельного планування всіх етапів хірургічного втручання для досягнення успішної остеоінтеграції та подальшої протетичної реабілітації пацієнтів. Рентгенологічні методи дослідження зубощелепного апарату, включаючи інтраоральну та панорамну рентгенографію, а також кефалометрію, є обов'язковими інструментами лікаря-стоматолога, який планує імплантацію. Однак, природа таких зображень є двовимірною, отже, власними силами вони можуть забезпечити можливості для проведення оцінки лише мезіально-дистальних та оклюзійно-апікальних параметрів кісткового ложа. Але для успішного планування без знання додаткових вестибуло-мовних параметрів резидуального гребеня просто не обійтися, вже не кажучи про необхідність оцінки рівня його нахилу.

Крім того, доведено, що панорамні рентгенограми провокують переоцінку параметрів імплантату під час планування через ефект збільшення в процесі побудови зображень. Подібний ефект може спровокувати травму суміжних анатомічних структур (наприклад, дна верхньощелепної пазухи або нижнього альвеолярного нерва) в ході виконання хірургічної маніпуляції. Отже, як не намагайся, а графічних спотворень та накладання анатомічних об'єктів один на інший просто не уникнути в ході виконання планиметричної рентгенографії, отже, для підвищення точності етапу діагностики рекомендовано користуватися більш удосконаленими методами, наприклад комп'ютерною томографією.

Переваги конусно-променевої комп'ютерної томографії

Конусно-променева комп'ютерна томографія (КЛКТ) є надійним інструментом клініцистів для планування та контролю процесу встановлення дентальних імплантатів. Даний метод дозволяє лікарям не тільки визначити найбільш сприятливе місце для встановлення імплантату без потреби проведення додаткової аугментації, але й вибрати конструкцію імплантату належного розміру та форми. Крім того, лікар може з точністю підібрати необхідний кут установки інтраосаль опори в залежності від морфології, висоти і щільності навколишньої кісткової тканини. У свою чергу, це допоможе уникнути такого ускладнення, як пошкодження нижньоальвеолярного нерва з урахуванням близькості останнього до язичної увігнутості в дистальних ділянках нижньої щелепи. Результати досліджень показують, що використання КЛКТ для оцінки щільності кісткової тканини допомагає спрогнозувати і майбутні показники стабільності конструкції, не кажучи вже про те, що можливості КЛКТ можуть бути корисними для підтвердження позиції та оцінки остеоінтеграції післяоперативний період.

Історично склалося так, що хоча лікарі і використовували КЛКТ для планування імплантації, але виготовлення напрямних шаблонів проводилося зубними техніками вручну з пластмас з різними механізмами полімеризації. Отже, про можливість інтеграції параметрів протетичної реабілітації та встановлення імплантату в цифровому режимі не могло бути й мови. В наш час ця проблема повністю вирішена, і лікарі успішно використовують так звані фідуціальні маркери для зіставлення параметрів хірургічної та ортопедичної фаз під час комплексної стоматологічної реабілітації. Таким чином, вдалося перевести вручну зроблені напрямні шаблони тривимірним.простір, щоб надалі використовувати їх під час хірургічних та ортопедичних етапів лікування.

Хоча КЛКТ візуалізація і допомагає підвищити точність планування процедури негайного навантаження імплантатів, але при використанні шаблонів, зроблених зубним техніком, ця точність нівелюється за рахунок непрецизійного визначення глибини посадки інфраконструкції, збільшення тривалості маніпуляції, поганої видимості операційного поля -Сканування. Але на основі сучасного програмного забезпечення можна розробити пацієнт-орієнтовані шаблони, які додатково можна порівняти з даними рентгенологічного дослідження, і таким чином забезпечити максимальну точність майбутніх ятрогенних втручань. Крім того, сучасні методи виготовлення шаблонів дозволяють лікарю вибирати тип їх фіксації в залежності від конкретної клінічної ситуації: з опорою на кістковій тканині або з опорою на зубах. Не слід забувати про те, що хірургічні шаблони, змодельовані за допомогою комп'ютерного забезпечення, є більш надійними в плані відповідності потрібної позиції і точності постановки титанового елемента. Такий підхід допомагає не тільки заощадити час, а й спростити процедуру імплантації, а також забезпечити більш повну візуалізацію робочого поля під час оперативного втручання.

Незважаючи на всі перераховані вище переваги КЛКТ, вибір адекватного імплантату для кожної клінічної ситуації є досить непростим завданням для імплантолога. Адже саме від інфракконструкції залежить точність посадки абатменту, ротаційна взаємодія елементів, рівень контакту в інтерфейсі з кістковою тканиною в хрестальній ділянці, величина тиску на кортикальну частину гребеня,стабільність майбутньої реставрації, і навіть її загальний майбутній прогноз. Використання імплантатів з внутрішньою шестигранною сполукою забезпечує кращий взаємозв'язок між імплантатом і абатментом, зводячи до мінімуму ефект мікрорухів і резорбції кісткової тканини, а мікрорізьблення в області шийки при цьому дозволяє збільшити площу контакту з навколишньою структурою резиудального гребеня. Комбіноване використання імплантату адекватного діаметру, хірургічного шаблону та сучасних технологій дозволяє досягти найбільш надійних та прогнозованих результатів комплексного стоматологічного лікування.

Клінічний випадок

60-річний чоловік із симптомами адентії звернувся за стоматологічною допомогою з приводу проблем пережовування їжі (фото 1 – 2). Пацієнт виявив бажання відновити наявні дефекти за допомогою незнімних конструкцій із опорою на дентальні імплантати. В області нижньої щелепи виявили частковий дефект зубного ряду, а також власні фронтальні зуби, які не піддавалися відновленню (фото 3).

Фото 1. Вид на початок лікування.

Фото 2. Вид збоку: ознаки втрати висоти прикусу.

Фото 3. Вид зубів нижньої щелепи, які не підлягають відновленню.

В результаті патології у пацієнта також була зареєстрована втрата висоти прикусу. Після клінічного огляду та проведення рентгенологічного обстеження було розроблено план майбутнього лікування, який передбачав екстракцію наявних зубів, негайну імплантацію, а також фіксацію провізорних конструкцій за одне відвідування. Враховуючи параметри резидуального кісткового гребеня, а також щільність кістки та сприятливий загальносоматичний анамнез, пацієнт був ідеальним кандидатом для проведення негайної процедури.імплантації (фото 4).

Фото 4. Ортопантомограма до імплантації.

Після реєстрації первинних параметрів оклюзії, визначення центрального співвідношення та вертикальних параметрів прикусу, а також аналізу результатів запису лицьової дуги та оцінки отриманих відбитків, було прийнято рішення встановлювати імплантати на місці перших молярів, перших премолярів та іклів з обох боків щелепи. Подібний підхід допоможе досягти правильного розподілу оклюзійного навантаження (фото 5 – 6).

Фото 5. Аналіз КЛКТ-знімків для планування позиції імплантатів.

Фото 6. Можливість аналізу КЛКТ дозволяє спланувати таку позицію імплантатів, яка була б найвигіднішою з погляду розподілу оклюзійного навантаження.

КЛК-томограф (CS 9300, Carestream) було використано у процесі планування позиції імплантатів з урахуванням наявних параметрів щільності кісткової тканини щодо негайної імплантації (фото 7). За даними КЛКТ також було проведено CAD/CAM аналіз (фото 8) та виготовлено хірургічний шаблон (MGUIDE, MIS) (фото 9 – 10).

Фото 7. Можливість урахування безлічі параметрів при плануванні імплантації з КЛКТ.

Фото 8. Рендеринг одержаних КЛКТ-зрізів.

Фото 9. CAD/CAM аналіз для моделювання хірургічного шаблону.

Фото 10. Віртуальна модель та візуалізація позиції та нахилу імплантатів.

Після визначення позиції імплантатів було проаналізовано діагностичні відбитки А-силікону, а також отримані моделі, які надалі відправлялися в лабораторію (MCENTER, MIS) для виготовлення направляючого хірургічного шаблону з опорою на кісткову тканину. Після уточнення позицій та нахилу майбутніх конструкцій тавідповідної модифікації шаблону він був відправлений до клініки до початку проведення імплантації. Для досягнення більшої точності моделі, що вивчаються, були зафіксовані в напіврегульованому артикуляторі (SAM3, Great Lakes Orthodontics).

Встановлення імплантатів

Після звичайної підготовки операційного поля та премедикації хірургічна процедура була розпочата шляхом проведення місцевої анестезії (3% мепівакаїн 2 карпули з двох сторін щелепи, а також 1 карпула 3% маркаїну з адреналіном 1:100,000 для інфільтрації області ментального отвору). Потім провели перевірку хірургічного шаблону в ротовій порожнині (фото 11), після чого приступили до процедури імплантації без сепарації м'якотканого клаптя (MIS SEVEN implants, MIS Implants Technologies Inc). Спочатку були встановлені імплантати в області 19 та 30 зубів, після чого провели видалення 22 та 27 зубів та встановлення інфраконструкцій на місці 22, 26-28 зубів. Наприкінці екстрагували премоляри (20 та 21 зуби), на місці яких одразу ж встановили імплантати.

Фото 11. Приклад хірургічного шаблону.

Фото 12. Встановлення тимчасових циліндрів.

Фото 13. Навантаження імплантатів у вигляді провізорного протеза.

Фото 14. Вид після фіксації остаточної супраконструкції.

Фото 15. Вигляд остаточної цирконієвої реставрації.

Висновки

Використання КЛКТ дозволять не лише визначити параметри висоти, ширини та щільності кістки резидуального гребеня, але також, на відміну від звичайних методів рентгенологічної діагностики, дозволяє провести найбільш адекватне та точне планування майбутнього ятрогенного втручання, що вкрай важливо при реалізації підходу негайної імплантації. Комбіноване використаннятопографічних сканів, а також хірургічних шаблонів допомагає клініцистам досягти найбільш ефективного та передбачуваного результату комплексної реабілітації стоматологічних пацієнтів.

Автор: Datta Malyavantham, BDS, DDS, FICOI