Колі-інфекція
Колі-інфекція([Escherichaia] coli кишкова паличка, від грец. kolon ободова кишка; синонім: коли-бактеріоз, ешерихноз) - група гострих кишкових захворювань дітей та дорослих, що викликаються патогенними кишковими паличками; у новонароджених, особливо недоношених, і в осіб з імунодефіцитними станами до патологічного процесу можуть залучатися нирки, середнє вухо, мозкові оболонки, іноді розвивається сепсис.
Етіологія, епідеміологія, патогенез і патологічна анатомія.Кишкові палички, що викликають захворювання, поділяють на 4 групи: ентеропатогенні (ЕКПК), ентеротоксигенні (ЕТКП), ентероінвазивні (ЕКІКЛ) та ентепрогемораг. Вони різняться за поєднанням О-антигенів (соматичних), Н-антигенів (джгутикових) і К-антигенів (капсульних). За даними ВООЗ (1980), до ЕПКП відносять 17 сероварів, з яких найчастіше зустрічаються 0111, 055, 026, 018; до ЕТКП - 20 сероварів, у тому числі 08, 09, 075, 078, 0115; до ЕІКП - 13 сероварів, у тому числі 0124, 0129, 0144; до ЕГКП - серовари 0157 та 0164.
Джерела збудника інфекції - хворі на коли-інфекцію, а також носії патогенних кишкових паличок. Не виключена роль хворих на коли-інфекцію свійських тварин. Кишкові палички виділяються з калом, рідше із сечею; у навколишньому середовищі стійкі (можуть зберігатися на навколишніх хворих предметах до 2-4 міс.). При попаданні у воду харчові продукти кишкові палички легко пристосовуються до нового середовища проживання. Передача збудника інфекції у дітей раннього віку відбувається здебільшого контактно-побутовим шляхом, іноді повітряно-пиловим. У дітей старше 3 років та дорослих основними шляхами передачі збудників є харчовий та водний, при цьому для виникнення захворювання необхідне масивне накопичення збудників – 10 7 та більше мікробних тіл.в 1мл(г) продукту або води.
Захворювання, викликані патогенними кишковими паличками, виникають спорадично і як спалахів, вони поширені в усіх країнах світу, кількість захворювань, обумовлених ЭПКП, серед усіх гострих кишкових інфекцій визначається станом санітарно-гігієнічного режиму; в дітей віком першого року життя воно становить 10—30%; серед дітей 1-2 років знижується в 2-3 рази, серед дітей віком від 2 років і дорослих - до 1-3%. Захворювання, збудниками яких є ЕТКЛ, становлять у середньому 12% всіх гострих кишкових інфекцій, а захворювання, спричинені ЕІКЛ відповідно від 2 до 14%; вони зустрічаються з однаковою частотою серед дітей різного віку та дорослих. Від 30 до 50% кишкових захворювань дорослих, які називають діареєю мандрівників, обумовлені кишковими паличками. ЕПКП у разі порушення санітарно-гігієнічного режиму можуть стати причиною виникнення епідемічних спалахів у відділеннях для госпіталізації дітей перших місяців життя. Ці спалахи частіше виникають у зимово-весняні місяці, тоді як захворювання, зумовлені іншими групами кишкових паличок, спостерігаються переважно влітку та восени.
Крім екзогенної колі-інфекції, при якій збудник потрапляє в організм ззовні, можливий розвиток ендогенної колі-інфекції за рахунок зміни місцевого імунітету та переміщення ЕТКП у носіїв з товстої кишки в тонку, де відбувається активація факторів патогенності.
Патогенність кишкових паличок пов'язана із здатністю їх адгезуватися до щіткової облямівки клітин епітелію тонкої кишки, що призводить до зміни функції ентероцитів. Крім того, частина збудників коли-інфекції продукує гемолізини, коліцини, термолабільний та (або) термостабільний ентеротоксини. Холероподібні токсини ЕТКП сприяютьзбільшенню продукції простагландинів Е та зміні рівня циклічних нуклеотидів в ентероцитах, внаслідок чого в просвіт тонкої кишки в надлишку виділяються вода, солі натрію, а у дітей та солі калію. Тому провідним моментом у патогенезі захворювань, зумовлених ЕТКП, є розвиток ексикозу (див.Зневоднення організму).У дітей, крім того, велику роль відіграє гіпокаліємія, а потім втрати білка. Деякі серовари ЕТКП можуть продукувати дизентерієподібні токсини, з чим пов'язаний розвиток у окремих хворих на коліт. ЕПКП та ЕТКП викликають такі морфологічні зміни: осередкову, рідко дифузну, гіперемію слизової оболонки, дистрофічні зміни епітелію, набряклість та порушення мікроциркуляції у підслизовому шарі кишечника. У загиблих дітей у ряді випадків виявляють пневматоз кишечника. У паренхіматозних органах виявляють значні циркуляторні зміни, геморагії.
ЕІКП цитотоксичні, здатні до внутрішньоклітинного паразитування, мешкають у товстій кишці, викликаючи запалення її слизової оболонки. ЕГКП близькі за властивостями до ЕІКЛ, крім того, вони можуть утворювати два дизентерієподібні токсину.
Імунітетдо патогенних кишкових паличок у новонароджених відсутня, т.к. материнські антитіла до них є макроглобулінами класу М і через плаценту не проходять. Антитіла, що містяться в молоці матері до патогенних кишкових паличок, лізоцим і лактоферин можуть забезпечити пасивний імунітет у дитини в перші 3-5 міс. життя. Перенесена коли-інфекція створює імунітет, повторні захворювання виникають нечасто.
Клінічна картина.Інкубаційний період від 12-24чдо 6 днів. Коли-інфекція у грудних дітей, обумовлена ЕПКП та ЕТКП, характеризується поступовим наростанням тяжкості захворювання до 4-5-го дня.хвороби. При нормальній або субфебрильній температурі тіла з'являються відрижка, блювання, частішає стілець, випорожнення зазвичай жовтого кольору з неперетравленими частинками їжі і склоподібним слизом, в них поступово збільшується кількість води, при цьому вони можуть виливатися струменем, рясно змочуючи пелюшку. Дитина стає неспокійною, спостерігається здуття живота, збільшується ексікоз (від І до ІІІ ступеня). При легкій формі захворювання блювання буває один або два рази на добу, частота випорожнень не більше 3-6 разів на добу, втрата маси тіла не більше 3-5%, температура тіла не вище 38 °. При середньотяжких формах блювання багаторазове, завзяте, стілець 8-12 разів на добу, з'являються ознаки гіпокаліємії та ексикозу II ступеня, температура тіла може підвищуватися до 38-39 °. Тяжкі форми можуть розвиватися як поступово, так і гостро (при харчовому шляху інфікування). У цих випадках виникає лихоманка неправильного типу до 39-40 °, стілець частий (до 20 разів на добу), рясний, втрата води з випорожненнями досягає 100-250мл / кгвсут.,натрію - 46,2 + 4,8ммоль, калію - 13,6 + 1,9ммоль. При гострій втраті понад 10% маси тіла розвивається гіповолемічний шок з тяжкими проявами гіпокаліємії (недостатність міокарда, парез кишечника та ін.) та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (див.Тромбогеморагічний синдром).
Найважче захворювання протікає в дітей віком перших 3—5 міс. життя, при цьому питома вага важких форм у 2,5 рази вища, якщо збудником є серовар 0111. У новонароджених, особливо часто у недоношених, а також у дітей з імунодефіцитними станами можуть розвиватися позакишкові вогнища: найчастіше виникають пієлонефрит, отит, гнійний менінгіт , у поодиноких випадках спостерігається сепсис.
У дітей 1-3 роківзахворювання, викликане ЕПКП і ЕТКП, протікає як гострий гастроентерит (див.Гастрит, Ентерит),у поодиноких випадках спостерігаються лише симптоми ентериту (колі-ентерит) або одночасно з проявами гастроентериту спостерігаються ознаки Ураження товстої кишки (див.Коліт).Стілець, як правило, рясний, водянистий, без патологічних домішок. Тяжкість стану визначається швидкістю розвитку ексикозу.
Нерідко коли-інфекція, обумовлена ЕПКП та ЕТКП, розвивається у дітей раннього віку в період захворювання на гостру респіраторну вірусну інфекцію, кір або інші інтеркурентні захворювання. Вважають, що у цих випадках були, очевидно, носіями патогенних кишкових паличок, зміна умов проживання яких спричинило заселення (колонізації) слизової оболонки тонкої кишки.
Тривалість коли-інфекції, викликаної ЕТКЛ, зазвичай не перевищує 1-2 тижні, тоді як при захворюваннях) зумовлених ЕПКП, рецидиви хвороби і повторний висів збудника у дітей раннього віку нерідко спостерігаються протягом 1-3 міс.
У дітей старше 3 років та дорослих при захворюваннях, викликаних ЕПКП та ЕТКП, відзначаються нудота, рідко блювання, помірні болі в животі, рясний стілець, симптоми ексикозу; температура тіла нормальна чи субфебрильна протягом 1—3 днів. Тривалість хвороби 4-7 днів.
Колі-інфекція, обумовлена ЕІКП, у дорослих та дітей протікає з ураженням тонкої та товстої кишки, рідше патологічний процес розвивається лише у товстій кишці. Помірна лихоманка та 2-4-денна інтоксикація (погіршення апетиту, слабкість) поєднуються з почастішанням стільця. Випорожнення дещо розріджені, з домішкою слизу, рідше крові. Можуть відзначатися помірні переймоподібні болі в животі перед дефекацією, болючість при пальпації походу товстої кишки. При копрологічному дослідженні виявляють лейкоцити, рідше за еритроцити. При ректороманоскопії виявляють набряклість, осередкову геперемію слизової оболонки товстої кишки, рідко ерозії. Одужання у більшості хворих настає на 5-10-й день від початку хвороби.
Захворювання, викликане ЕГКП, протікає у дорослих і дітей аналогічно дизентерії середньої тяжкості: з лихоманкою, болями болі в животі, домішкою слизу в крові в калі; в окремих хворих розвивається парез кінцівок чи гемолітико-уремічний синдром.
Диференціальний діагноз складний. Захворювання, спричинені ЕПКП та ЕТКП, за клінічними проявами можуть нагадувати холеру, ротавірусний гастроентерит, харчову токсикоінфекцію (див. 4 харчові токсикоінфекції). ЕІКП та ЕТКП, клінічні та ректоскопічні ознаки такі ж, як придизентерії.Вирішальне значення в діагностиці має бактеріологічне дослідження патологічного матеріалу (випорожнень та ін.).
Лікуваннядітей раннього віку проводять у стаціонарі; для дітей з ексикозом І ступеня при стаціонарі рекомендується створювати центри пероральної регідратації, які поміщають дітей на 6—12ч. Діти старше 3 років і дорослі (якщо вони не є працівниками харчових та прирівняних до них підприємств) можуть лікуватися вдома у разі відсутності виражених проносів та блювання та можливості організувати в домашніх умовах ізоляцію хворого та догляд за ними. За епідеміологічними показаннями госпіталізують дітей раннього віку із закритих дитячих закладів.
При ексікозі І ступеня проводять пероральну регідратацію з використанням регідрону та глюкосолану. При ексікозі II та III ступеня пероральну регідратацію поєднують із внутрішньовенним тривалимкраплинним введенням глюкозосольових сумішей, альбуміну, реополіглюкіну, препаратів калію при гіпокаліємії. Регідратацію здійснюють під контролем маси тіла, втрати рідини та солей та з урахуванням фізіологічної потреби у воді та солях для даного віку. У тяжких випадках за показаннями призначають глюкокортикоїди, допамін, серцеві засоби, трентал, курантил.
Голодна пауза не рекомендується. З перших годин захворювання призначають дрібне харчування (до 50% норми і більше). Для дітей перших місяців життя ідеальною їжею є грудне молоко, за його відсутності призначають кислі молочні суміші, 10% рисовий відвар (на овочевому відварі), каші на половинному молоці, овочеві пюре. У важких випадках застосовують парентеральне харчування (див.Харчування парентеральне).
Антибактеріальні препарати зазвичай призначають внутрішньо на 5-7 днів. Парентеральне введення виправдане лише при профузному проносі (при втраті рідини 100 мл/кг і більше на добу). Вибір препарату визначається антибіотикограмою кишкових паличок у цій місцевості. Найбільш ефективні аміноглікозиди, фуразолідон, невіграмон, у тяжких хворих із позакишковими осередками – рифамліцин. При легкому перебігу хвороби, а також у разі затяжної течії показаний коли-протейний фаг. Антибактеріальні препарати можна поєднувати чи замінювати лактоглобуліном, біфідумбактеріном. Для поліпшення травлення призначають препарати кишкових ферментів, підвищення місцевого захисту — лизоцим.
Прогнозвизначається віком хворого, тяжкістю захворювання, своєчасністю та адекватністю терапії, наявністю супутніх захворювань. Якщо в попередні роки коли-інфекція у дітей перших місяців життя супроводжувалася високою летальністю (до 7% і вище), то при сучасних методах терапії результат у більшості випадківсприятливий. Серйозним залишається прогноз у розвитку сепсису чи менінгіту. У дітей раннього віку, які перенесли важкі форми гастроентериту, надалі може сформуватися вторинна ферментопатія (див.Мальабсорбція синдром).
Профілактика.Важливе значення мають грудне вигодовування дітей перших місяців життя; суворий санітарно-гігієнічний режим у пологових будинках, дитячих лікувально-профілактичних установах, на підприємствах, пов'язаних із виробництвом та продажем продуктів харчування; дотримання правил гігієни у побуті. Протиепідемічні заходи при коли-інфекції такі ж, як при дизентерії та інших гострих кишкових захворюваннях невстановленої етіології (див.Дезінфекція, Ізоляція інфекційних хворих).
Бібліогр.:Нісевич Н.І. та Учайкін В.Ф. Інфекційні захворювання у дітей, с. 233, М., 1985; Посібник з інфекційних хвороб в дітей віком, під ред. С.Д. Носова, с. 440, М., 1980; Тимофєєва Г.А. та Цензерлінг А.В. Гострі кишкові інфекції в дітей віком, з. 151, М., 1983; Хазенсон Л.Б. та Лосєва А.Г. Коліентерит у дітей раннього віку, Л., 1976.