Комбінована анестезія з використанням Дипривану при урологічних операціях у дітей, українська

Девайкін Є.В., Мірзоєв Є.А. Уральська державна медична академія, Обласна дитяча клінічна лікарня №1, Єкатеринбург.

В даний час в педіатричної анестезіології став використовуватися новий внутрішньовенний анестетик ультракороткої дії - Пропофол (Діприван Zeneca) - що має потужний гіпнотичний і седативний ефект [3,4,6,11,13].

Пропофол як компонент загальної анестезії застосовується при різних оперативних втручаннях [3,5,6,11,14,15]. Накопичено досвід застосування Дипривану при короткочасних операціях та лікувально-діагностичних маніпуляціях, у хірургічному стаціонарі одного дня [9,10,11], у невідкладній абдомінальній хірургії[1].

Широке застосування Діприван знайшов в анестезіологічних посібниках з використанням ларингеальної маски, у тому числі й у дітей [7]. Розробники даного препарату та дослідники – практики не рекомендують застосування Дипривану у дітей віком до 3-х років [11, 13, 14]. Але в даний час з'являються повідомлення про його успішне застосування і у дітей цієї групи [15] накопичено великий матеріал клінічного використання пропофолу в різних галузях анестезіології, докладно освітлена фармакокінетика та фармакодинаміка препарату (Murat I., 1994, А. Е. Воскерчян, 1996), а також його побічні ефекти [8,11,14]. Однак у доступній нам літературі ми не зустріли висвітлення досвіду застосування Дипривану в комбінованій анестезії у дітей при оперативних втручаннях на органах сечовидільної системи.

Мета роботи

Оцінити ефективність комбінованої анестезії з використанням діпривану у дітей при урологічних захворюваннях.

Матеріали та методи

Дослідження проведено на підставі аналізу 25 анестезій з використанням Дипривану у дітей 7-14 років при планових урологічних втручаннях (гідронефроз, міхурово-сечовідний рефлюкс, нефроптоз та ін.), ризик анестезії I – I I класу за ASA. Проводився комбінований ендотрахеальний наркоз, усі пацієнти були довільно поділені на 2 групи:

Перша група - 10 дітей - Диприван застосовувався для індукції в анестезію,

Друга група - 15 дітей - Диприван був використаний як основний компонент тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВВА).

В обох групах діти отримували стандартну внутрішньом'язову премедикацію за 30 хв. до подачі хворого на операційну (атропін 0,02 мг/кг, діазепам 0,3 мг/кг, промедол 2 % - 0,05 мл/рік життя та димедрол 0,1 мл/рік життя за показаннями). Для індукції застосовували Диприван у дозі 3,0-2,5 мг/кг, медикаментозний сон наставав приблизно протягом 40-60 сек. Перед інтубацією трахеї здійснювалася міоплегія листеноном 2 мг/кг. Підтримка анестезії у першій групі здійснювалася інгаляційним анестетиком енфлюраном (Етран) + N2O: O 2 = 1:1; у другій групі - мікроструминно вводився диприван з розрахунку 10-8-6 мг/кг·год (методика Rogers з співавт., 1996) + N2O: O 2 = 1:1. Під час основного наркозу у всіх дітей використовувалася центральна аналгезія фентанілом за загальноприйнятою в клініці методикою (5 мкг/кг за 5 хв до розрізу шкіри та фракційне болюсне введення в дозі 1/2 від початкової кожні 20-40 хв). Витрата аналгетика в 1-ій групі хворих становила 5,16 ± 0,11 мкг/кг·год, у 2-ій групі 4,62 ± 0,09 мкг/кг· ч. ШВЛ проводили респіратором РО-6-Н по напіввідкритому контуру на тлі тотальної міорелаксації піпекуроніумом (Ардуан), витрата міорелаксанту в 1-ій та у 2-ій групах хворих склала відповідно 0,072 ± 0,004 мг/кг·год і 0,094 ±мг/кг·год при середній тривалості анестезії 85±15 хв.

Проводився моніторинг показників центральної гемодинаміки (ЧСС, систолічний та діастолічний АТ, САД), сатурації кисню методом пульсоксиметрії, а також клініки перебігу анестезії. Реєстрація даних параметрів відбувалася в автоматичному та ручному режимі за допомогою апарата SMK 250 "Hellige" (Німеччина). Фіксувалися показники гемодинаміки на наступних етапах операції:

I - вихідне, після премедикації, на операційному столі;

I I - протягом 5 хв. після індукційної дози Дипривану;

I I I - 60 хв. після початку операції.

Результати досліджень та їх обговорення

На всіх етапах дослідження коливання показників ЧСС мали недостовірний характер. Однак, у хворих 2-ої групи відзначається тенденція до зменшення ЧСС до кінця оперативного втручання на 7,5%. У хворих 1-ої групи навпаки, відзначається деяке збільшення ЧСС на 7,2% при вступному наркозі та на 6,1% до кінця операції (табл.). Така ж динаміка у цій групі простежується і змінах САД. Так, під час вступного наркозу САД достовірно вище за вихідний на 13,2%, та ж тенденція зберігається і через 1 годину після початку операції, хоча збільшення САТ з 68,7% до 76,1% недостовірне.

Таблиця

Показники центральної гемодинаміки та сатурації

Друга група (n = 15)

* --- р 0,05) під час індукції у дітей 2-ої групи при відносно стабільному ЧСС (зниження на 7 % у середньому), є прямим наслідком ваголітичного ефекту пропофолу. При повільнішому введенні індукційної дози (за 30-50 сек.), Гемодинамічні ефекти були мінімальними. Виникаюча гіпотонія після індукції та зміни положення хворого на операційному столі коригуваласяволемічного навантаження глюкозо - сольовими розчинами.

Показники Sat O2 на всіх етапах дослідження в обох групах хворих залишалися нормальними та коливалися в межах 97-99%.

В цілому, протягом анестезії, післянаркозне пробудження в обох групах було гладким. Ускладнень, пов'язаних із застосуванням Діпривану не було.

Додавання місцевих анестетиків в емульсію Дипривану (2% лідокаїн, 0,25% новокаїн) [4,6,8,10,11,14] дозволило уникнути хворобливості при ін'єкції, тільки у однієї дитини з першої групи у післяопераційному періоді виник флебіт периферичної вени , що було з труднощами під час його установки.

При використанні Дипривану як базисного компонента ТВВА (2-а група) відзначалася гладка течія анестезії, хороша керованість наркозу, стабільна гемодинаміка. Тільки в одному випадку був підйом АТ до 150/90 мм.рт.ст., що супроводжувався ЧСС, що могло бути наслідком недостатньої аналгезії. Тривалість післяопераційної ШВЛ становила 15-30 хв. після відключення Діпрівана. У жодної дитини з 2-ї групи не виникло післяопераційного блювання, коли у пацієнтів 1-ої групи ---- у 3 випадках, це підтверджує антиеметичну дію дипривану. Ми спостерігали у 1 дитини рухову некоординовану активність після індукції, яка була купована поглибленням наркозу етраном. В одному випадку у дитини з 1-ої групи поряд з індукцією диприваном використовувався кетамін 1 мг/кг внутрішньовенно, при цьому показники гемодинаміки значно не відрізнялися від інших у цій групі, але збільшився час пробудження до 50 хв., дитина після пробудження скаржилася на диплопію , яка спонтанно купіювалася протягом години.

Висновок. Таким чином, наш невеликий клінічний досвід показав, що пропофол укомбінованої анестезії у дітей забезпечує стабільний перебіг анестезії з хорошою керованістю. Хоча нечисленність досліджуваної групи не дозволяє робити достовірні висновки, але при використанні Дипривану за методикою ТВВА потреба в анальгетиках та міорелаксантах знижена порівняно з комбінованою анестезією.

Висновки

Комбінована анестезія з використанням Дипривану забезпечує надійний анестезіологічний захист, хорошу керованість анестезії.
Пропофол (Діприван) має всі якості, близькі до «ідеального» внутрішньовенного анестетика --- швидке настання медикаментозного сну, хороша керованість анестезії, швидкість виходу з наркозу, мінімум постнаркотичних небажаних ефектів.
Пропофол (Діприван) є добрим засобом для індукції в наркоз при комбінованій анестезії та для проведення ТВВА.
Мікроструминне ведення Дипривану дає достатній гіпнотичний ефект та більш стабільну гемодинаміку, ніж комбінація Дипривану з інгаляційним анестетиком.
Анестезія Диприваном потребує гарного аналгетичного компонента