Комп’ютерна томографія печінки, Компетентно про здоров’я на iLive
Сегментарна будова печінки
При плануванні біопсії чи променевої терапії печінки необхідно точно знати, у якому сегменті перебуває патологічне освіту. По ходу головної гілки ворітної вени в горизонтальному напрямку печінка ділиться на краніальну та каудальну частини. У краніальній частині межами сегментів є головні печінкові вени. Кордон між правою та лівою частками печінки проходить не по серповидній зв'язці, а по площині між середньою печінковою веною та ямкою жовчного міхура.
I хвостата частка
II латеральний сегмент, краніальна частина
ІІІ латеральний сегмент, каудальна частина
IV квадратна частка (а: краніальна, b: каудальна)
V передній сегмент, каудальна частина
VI задній сегмент, каудальна частина
VII задній сегмент, краніальна частина
VIII передній сегмент, краніальна частина
При традиційній (неспіральній) комп'ютерній томографії печінку без контрастного посилення оцінюють у спеціальному вікні печінки. Його ширина – 120 – 140 HU. Це спеціальне звужене вікно допомагає більш чітко диференціювати патологічні утворення від нормальної паренхіми печінки, тому що забезпечує кращу контрастність зображення. Якщо немає жирового гепатозу, внутрішньопечінкові судини визначаються як гіподенсні структури. При жировому гепатозі, коли знижена поглинаюча здатність тканини, вени можуть бути йдентичні або навіть гіперденсні щодо непідсиленої паренхіми печінки. Після внутрішньовенного введення KB використовують вікно з шириною близько 350 HU, яке згладжує контрастність зображення.
Пасаж болюса контрастної речовини
Спіральне сканування проводиться у трьох фазах пасажу болюса контрастного препарату. Виділяють ранню артеріальнуфазу, фазу ворітної вени та пізню венозну фазу. Якщо не проводилося попереднє сканування, сканування в останній фазі можна використовувати як непосилене для порівняння з іншими фазами. Гіперваскуляризовані патологічні утворення набагато краще диференціюються в ранній артеріальній фазі, ніж у пізній венозній. Пізня венозна фаза характеризується практично однаковими щільностями артерій, комірної та печінкових вен (стан рівноваги).
Справжні розміри поширення патологічних утворень печінки (наприклад, метастазів) значно краще визначаються під час сканування у фазі ворітної вени після селективного введення контрастної речовини у верхню брижову або селезінкову артерію. Це з тим, що кровопостачання більшості метастазів і пухлин здійснюється з печінкової артерії. На тлі посиленої контрастним препаратом гіперденсної незміненої паренхіми печінки патологічні утворення стають гіподенсними. При порівнянні зі зрізом у ранній артеріальній фазі, у того ж пацієнта видно, що без контрастної портографії значно недооцінюється поширеність метастазів.
Кісти печінки містять серозну рідину, чітко відмежовані тонкою стінкою від навколишніх тканин, мають однорідну структуру та щільність, близьку до води. Якщо кіста невеликих розмірів, то за рахунок ефекту приватного об'єму вона не має чітких меж з навколишньою тканиною печінки. У сумнівних випадках необхідно виміряти густину всередині кісти. При цьому важливо встановити область інтересу точно в центрі кісти, подалі від її стінок. У маленьких кісток середня величина щільності може виявитися досить високою. Це пов'язано з потраплянням у область навколишньої печінкової тканини. Зверніть увагу на відсутність посилення кіст після внутрішньовенного введенняконтрастної речовини.
Ехінококові кісти (Echinococcus granulosus) мають характерний багатокамерний вигляд, часто з радіально розбіжними перегородками. Але при загибелі паразита іноді буває важко диференціювати паразитарну кісту, що спалася, з іншими внутрішньопечінковими утвореннями. Найчастіше уражається права частка печінки, хоча іноді процес залучається ліва частка чи селезінка. На зрізах без контрастування щільність кістозної рідини зазвичай дорівнює 10 – 40 HU. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини визначається посилення зовнішньої капсули. Часто зустрічається часткове або повне звапніння стінок кіст. Диференціальний діагноз включає інфекційне ураженняЕ.alveolaris(не показано) та гепатоцелюлярний рак, який важко відрізнити від інших патологічних утворень печінки неправильної форми.
Метастази в печінку
Якщо в печінці візуалізуються численні осередкові утворення, слід думати про наявність метастазів. Найчастіше джерелами є новоутворення товстої кишки, шлунка, легень, молочної залози, нирок та матки. Залежно від морфології та васкуляризації, виділяють кілька типів метастазів у печінці. Спіральну комп'ютерну томографію з контрастуванням проводять з метою оцінки динаміки процесу як і ранню артеріальну, і у обидві венозні фази. При цьому стають добре видно навіть найдрібніші метастази, і ви не сплутаєте їх із печінковими венами.
У венозній фазі гіпо- та гіперваскуляризовані метастази гіподенсні (темні), тому що з них швидко вимивається контрастна речовина. Якщо немає можливості провести спіральне сканування, вам допоможе порівняння зрізів без посилення та посилення. Для оцінки нативних зображень необхідно завжди підвищувати контрастність паренхіми печінки установкоюспеціального звуженого вікна. Це дозволяє візуалізувати навіть невеликі метастази. Невеликі печінкові метастази, на відміну кіст, мають нечіткий контур і високу щільність (посилення) після внутрішньовенного введення контрастної речовини. Середній рівень щільності становить 55 та 71 HU.
У сумнівних випадках та для оцінки динаміки в процесі лікування корисно порівнювати КТ-зображення з даними УЗД. Так само як і на KT ультразвукові ознаки метастазів різні і не зводяться тільки до типового гіпоехогенного обідка. Ультразвукова діагностика може бути утруднена, особливо коли в метастазах з'являється звапніння з акустичною тінню. Але це зустрічається досить рідко, за винятком повільно зростаючих метастазів слизового раку (наприклад, галетою кишки), які можуть майже повністю обвапнюватися.
Солідні утворення печінки
Гемангіома - доброякісне утворення печінки, що найбільш часто зустрічається. На нативних зображеннях невеликі гемангіоми визначаються як чітко відмежованих однорідних зон зниженої щільності. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини характерно посилення спочатку на периферії освіти, а потім поступове поширення до центру, що нагадує закриття оптичної діафрагми. При динамічному КТ-дослідженні після введення контрастного препарату болюсом посилення прогресує доцентрово. В цьому випадку вводять болюс контрастної речовини та проводять сканування з отриманням серії КТ-зображень кожні кілька секунд на одному рівні. Накопичення контрастного препарату всередині гемангіоми призводить до гомогенного посилення у пізній венозній фазі. У разі великих гемангіом це може зайняти кілька хвилин або посилення буде негомогенным.
Аденома печінки найчастіше виявляється у жінок віком 20 років.60 років, які тривало приймали оральні контрацептиви. Вони ростуть з гепатоцитів і можуть бути одиночними та множинними. Аденоми зазвичай гіподенсні, іноді гіперваскуляризовані і можуть супроводжуватися зонами інфаркту або центрального некрозу зниженої густини та/або ділянками підвищеної густини, що відображають спонтанний крововилив. Хірургічне видалення рекомендовано через ризик значної кровотечі та злоякісного переродження. Навпаки, осередкова вузлова гіперплазія не схильна до озлоякісності та містить жовчні протоки. На нативних зображеннях ділянки осередкової вузлової гіперплазії визначаються як гіподенсні, іноді ізоденсні, але чітко відмежовані утворення. Після внутрішньовенного введення контрастної речовини в області вузлової гіперплазії часто з'являється центральна зона кровопостачання неправильної форми зниженої щільності. Однак ця ознака визначається лише у 50% випадків.
Гепатоцелюлярний рак часто зустрічається у пацієнтів із тривалим цирозом печінки, особливо у чоловіків віком понад 40 років. В одній третині всіх випадків визначається одиночна пухлина, в інших - багатоосередкове ураження. Тромбози гілок ворітної вени внаслідок проростання пухлини у просвіт судини також трапляються в однієї третини пацієнтів. Прояви гепатоцелюлярного раку на КТ зображення дуже різноманітні. На нативних зображеннях пухлина зазвичай гіподенсна чи ізоденсна. Після введення контрастної речовини посилення буває дифузним або кільцеподібним із зоною центрального некрозу. Якщо гепатоцелюлярний рак розвивається на тлі цирозу печінки, дуже важко визначити межі пухлини.
При проведенні диференціальної діагностики слід завжди мати на увазі вторинну лімфому через її здатність інфільтрувати паренхіму печінки та викликати дифузнугепатомегалію. Звичайно, не слід думати, що будь-яка гепатомегалія розвинулася внаслідок лімфоми. Неходжкінські лімфоми нагадують гепатоцелюлярний рак, тому що мають схожість у васкуляризації та вузловому зростанні.
Дифузні ураження печінки
При жировому гепатозі щільність непідсиленої печінкової паренхіми (у нормі близько 65 HU) може знижуватися настільки, що стає ізоденсною або навіть гіподенсною порівняно з кровоносними судинами. У разі гемохроматозу накопичення заліза призводить до збільшення щільності вище 90 HU і навіть до 140 HU. При цьому природна контрастність між паренхімою печінки та судинами значно підвищується. Цироз внаслідок хронічного ураження печінки призводить до появи дифузної вузлової структури органу та нерівним, горбистим краям.