Кому потрібна інструкція із застосування (частина 2) - Бібліотека - Доктор Комаровський

Автори : Юдін В.

Вона може бути яскравою та барвистою, навіть з картинками; вона може бути короткою, а може бути довжиною до метра, або навіть більше; її можуть друкувати на сірому газетному папері або якісному білому, шелест якого приємно пестить слух і має приємний запах свіжої друкарської фарби... Ні, йдеться не про грошову купюру, хоча, звичайно, схоже. І навіть не про нову книгу чи свіжий журнал — мова всього лише про інструкцію з медичного застосування препарату. Хоча на рахунок останнього, мабуть, можна посперечатися — є все ж таки книга-інструкція, надрукована на папері, що шелестить і приємно хрумкає в руках. До того ж, якщо її розібрати, то довжина виявиться не на один кілометр. І назва цієї книги-інструкції - «КОМПЕНДІУМ».

Отже, у першій частині свого матеріалу ми розповіли про те, як виникла потреба в цій самій інструкції, і закінчили свою розповідь тим, що далеко не завжди препарати призначають і застосовують за тими показаннями, у тих дозуваннях або в той спосіб, що обумовлені в інструкції з застосування. З цього приводу згадується анекдотична історія, яку нам, ще студентам, розповіла викладач аптечної технології 1 . Історія була про стареньку, яка придбала в аптеці за рецептом ректальні свічки, але наступного дня повернулася з насущним питанням: «Я так і не розібралася, коли ж мені свічечку підпалювати, до того як поставила чи після?».

Коли призначення ліків off-label виправдане?

З юридичної та етичної точки зору, застосування препаратів поза затвердженими показаннями є хиткою рівновагою між спробою регуляторних органів захистити пацієнтів від небезпечних або неефективних препаратів (з одного боку) таПрерогативою лікаря застосовувати свої професійні знання та досвід для лікування (з іншого).

Так, у США, з юридичної точки зору, існує кілька безперечних фактів щодо призначення препаратів поза схваленими показаннями. По-перше, призначення off-label не порушує норм, встановлених Управлінням контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA). Саме управління визнає це за допомогою зробленого Центром з оцінки та досліджень лікарських засобів (Center for Drug Evaluation and Research) заяви: «Ні FDA, ні федеральний уряд не регулюють практичну медицину. Будь-який схвалений продукт може застосовуватися ліцензованим фахівцем 2 також поза тими показаннями, які зазначені в його маркуванні» (Center for Drug Evaluation and Research FDA, 2003; ).

Так, Верховний суд США в одному зі своїх рішень 3 ухвалив, що застосування лікарських засобів off-label досить поширене, і неминучий наслідок місії FDA здійснювати регулювання питань у цій галузі без безпосереднього втручання у медичну практику (Supreme Court of the United States, No. 98–1768, рішення у справі Buckman Co., Petitioner v. Plaintiffs' Legal Committee, On Writ Of Certiorari до США корпорації з Appeals для Tgird Circuit, February 21, 2001).

Крім того, призначення препарату поза схваленими інструкцією показань не є незаконним і не робить використання препарату off-label у медичній практиці складом злочину або зловживанням службовим становищем (рішення у справі Femrite v. Abbott Northwestern Hospital, 568 N.W.2d 535, 5). 1997. Навпаки, апеляційний суд Теннессі (Tennessee appellate court) 4 дійшов висновку, що оскількивідкриття в медицині відбуваються швидше, ніж FDA вдається вирішити проблему застосування деяких препаратів off-label, то таке використання ліків цілком виправдане і є терапією «state-of-the-art» 5 : «У деяких обставин застосування специфічного препарату або медичного пристрою поза схваленими свідчень може навіть визначити те, яким має бути стандартна терапія пацієнтів».

Однак це зовсім не означає, що лікар повинен спокійно застосовувати препарати поза схваленими показаннями так само, як за офіційно схваленими. По-перше, лікар відчуває брак інформації щодо застосування, дозування та шляхи введення препарату зі статусом off-label, що у разі схвалених лікарських засобів вказується в інструкції щодо застосування продукту, схваленого FDA 4 . По-друге, безпека та ефективність препарату при його призначенні за незатвердженими показаннями не були встановлені адекватними та добре контрольованими клінічними випробуваннями. Очевидно, що поодинокі випадки з практики ніяк не можуть замінити результатів масштабних клінічних досліджень, і той факт, що якийсь препарат виявився цілком безпечним і ефективним у разі застосування в одного пацієнта зовсім не означає, що цей же препарат буде в тій же мірі ефективним та безпечним для будь-якого іншого хворого.

Навіть коли застосування поза схваленими показаннями було предметом клінічного дослідження, той факт, що даний препарат не був схвалений FDA, може означати, що фармацевтична компанія не подавала заявку на його схвалення за цим показанням, або що не було жодного незалежного огляду результатів дослідження ефективності та безпеки його застосування, або що керуванням ці результати були відхилені.

Іншими словами, призначення препаратів off-label несе в собі певною мірою ризик для лікаря, не говорячи вже про пацієнта.

Так, наприклад, у справі Річардсон проти Міллера 4 суд визнав, що введення пацієнту препарату поза затвердженими показаннями свідчило про відхилення лікарем від стандартів терапії. У цьому випадку лікар застосовував тербуталіну сульфат 6 , схвалений FDA як бронхолітик, у вагітної для усунення передчасних пологів, що почалися на 35-му тижні. Пацієнтка подала позов лікарю після того, як перенесла серцевий напад внаслідок введення тербуталіну. Апеляційний суд скасував рішення суду першої інстанції, яке ґрунтувалося на тому, що препарат застосовувався як токолітик, при цьому не будучи схваленим FDA 7 .

Враховуючи ризик відповідальності за призначення ліків за незатвердженими показаннями, лікарі повинні вдаватися до цього лише в тому випадку, якщо повністю переконані, що потенційні вигоди від застосування препарату з off-label статусом переважать ризики. Часто це є очевидним, наприклад, коли не існує інших доступних препаратів із схвалених для застосування у дітей, які донедавна рідко досліджувалися в даній популяції.

Застосування off-label: експерименти над людиною на користь людини?

У деяких випадках застосування препаратів off-label може викликати обурення громадськості, яка вважає це експериментами над людиною, адже лікар не має жодних вагомих доказів на користь того, що даний продукт безпечний і ефективний, і він ґрунтується лише на припущенні, а також вирішенні спробувати і подивитися, що вийде. Виникає резонне питання, чи враховує практика застосування препаратів з off-label статусом ті гарантії, які були розроблені для захисту людини від проведення над ним медичних.експериментів, включаючи необхідність одержання схвалення експертної ради при медичній установі (institutional review board)?

Однак, справедливо буде відзначити, що, призначаючи лікарський засіб за незатвердженими показаннями, лікар часто переслідує обидві ці цілі: крім того, що сподівається принести користь своєму пацієнтові, він також намагається дізнатися, чи може це втручання допомогти іншим пацієнтам з подібними захворюваннями. Відмінність стає ще більш стертою, якщо лікар має серйозний фінансовий інтерес в успіху такого втручання.

Разом про те американські суди найчастіше поділяють думку Дж. М. Бека і Э.Д. Азарі, принаймні, на їхню думку, просто факт застосування препарату поза затвердженими показаннями зовсім не означає, що пацієнт став учасником медичного експерименту. Так, у примітці до судового рішення у справі Річардсон проти Міллера суд зазначив, що використання лікарських засобів або медичного обладнання лікарем поза схваленими показаннями, якщо при цьому лікар прагне вибрати для свого пацієнта оптимальну схему лікування, не варто розглядати як вивчення, дослідження чи експериментальне лікування у тих випадках, коли застосовується подібна схема 4 . В іншій справі суд прийшов до рішення, що така не схвалена процедура, як використання хірургічних гвинтів, не була експериментом, навіть коли застосування, що розглядалося, було предметом тривалих клінічних досліджень, спонсорованих компанією виробником даного продукту (рішення у справі Femrite v. Abbott Northwestern Hospital, 568 N.W.2d 535, 542 (Minn. Ct. App. 1997) У цьому випадку суд особливо відхилив твердження позивачів про те, що лікарі не могли знати, що використання off-label було стандартною процедурою в одних випадках іодночасно дослідженням у інших.

Що робить FDA? Регулювання застосування препаратів зі статусом off-label

FDA визнає, що відчуває брак повноважень для того, щоб мати можливість регулювати медичну практику (1972: Legal Status of Approved Labeling for Prescription Drugs; )). Відповідно, управління не бачить сенсу в тому, щоб намагатися якось регулювати практику призначення лікарями лікарських засобів поза схваленими показаннями.

Однак FDA вживає заходів щодо компаній-виробників. Так, найяскравішим прикладом є відомий випадок, коли в 1997 р. управління вимагало вилучити з ринку препарати фенфлурамін і фентермін, які застосовувалися разом поза затвердженими показаннями для зменшення маси тіла, оскільки така комбінація мала несприятливі наслідки (Steven R. Salbu, 1999). . Проте юрист Е.Д. Азарі вважає, що лише фенфлурамін є причиною побічних реакцій. На її думку, ігнорувався також той факт, що коли ці два препарати почали застосовувати в комбінації, щорічне призначення фенфлураміну зросло зі 100 тис. одиниць до більш ніж 5,1 млн, таким чином збільшивши шкоду, заподіяну пацієнтам (Steven R. Salbu, 1999.).

FDA сфокусувалося на промоції препаратів за незатвердженими показаннями особливо останнім часом. Так, спочатку управління дотримувалося політики, згідно з якою компанії-виробники в жодному разі не могли просувати свої продукти за показаннями, які не схвалені FDA. Прийняття закону про модернізацію FDA (Food and Drug Administration Modernization Act FDAMA) у 1997 р. дещо пом'якшило ці обмеження. Так, закон дозволяє компаніям поширюватиповідомлення про позитивні результати клінічних досліджень ефективності та безпеки препаратів або медичних пристроїв поза схваленими FDA показаннями, якщо:

виробник подав заявку до FDA на схвалення нового показання до застосування раніше схваленого препарату;
клінічні дослідження спонсорує сама компанія-виробник;
компанія-виробник подала у FDA файли з вищезазначеними повідомленнями за 60 днів до того, як мала намір їх розповсюджувати; і
повідомлення мали примітку про те, що нове показання до застосування не було схвалено FDA.

У той же час, якщо фармацевтична компанія не підпорядковується FDAMA, управління не розглядатиме порушення закону як окремої протизаконної дії. Однак FDA не конкретизує свою позицію щодо обставин, за яких їм вживатимуться заходи проти компанії, що промотирує застосування препарату off-label, тому обмеження на його просування за несхваленими показаннями залишаються неясними.

Якщо промоція off-label дозволена…