Консервативне лікування імперативного та змішаного нетримання сечі у жінок
Нетримання сечі (НМ) залишається однією з актуальних проблем сучасної урогінекології. Близько 24% жінок віком від 30-60 років і більше 50% жінок віком від 60 років відзначають епізоди НМ протягом життя [2, 6, 8]. Проте, за даними Д.Ю. Пушкаря, лише незначна їх частина звертається за медичною допомогою [5].
У клінічній практиці прийнято виділяти три види НМ:
Імперативне - непереборні позиви до сечовипускання з мимовільною втратою сечі, причинами якого найчастіше є нестабільність або гіперрефлексія детрузора, а також зниження еластичності стінки сечового міхура.
Стресове – мимовільні втрати сечі, пов'язані з перевищенням внутрішньоміхурового тиску над максимальним уретральним тиском без відсутності детрузора і виникаючі під впливом факторів-стресів, що призводять до раптового підвищення внутрішньочеревного тиску (кашель, сміх, чхання, підняття перехід із горизонтального положення у вертикальне і т. д.), тобто при напрузі.
Змішане – поєднання ознак двох вищевказаних варіантів.
Лікування імперативного та змішаного НМ полягає у медикаментозному зниженні скорочувальної активності детрузора та збільшенні функціональної ємності сечового міхура. В даний час найбільш ефективними та безпечними препаратами для комплексного лікування НМ вважаються антихолінергічні засоби.
Мета цього дослідження – вивчення ефективності медикаментозного лікування жінок із імперативним та змішаним нетриманням сечі.
Усім хворим призначалося комплексне лікування, що включало троспію хлорид (спазмекс) 3 рази на день по 15 мг, поведінкову терапію та вправи Кегеля. З усієї різноманітності антихолінергічних препаратів ми зупинили вибір на троспію хлориді, ефективність якого була підтверджена в багатьох дослідженнях більш ніж 20-річним досвідом його застосування. Троспію хлорид – похідне гідрофільне атропіну, четвертинний амін.
Препарат не проникає через гемато-енцефалічний бар'єр, повільно всмоктується із шлунково-кишкового тракту, лише незначною мірою піддається печінковому метаболізму, що визначає низьку ймовірність його фармакокінетичної взаємодії з іншими лікарськими препаратами, важливим у літніх пацієнток із супутньою. У нашому дослідженні курс лікування варіював від одного до трьох місяців.
Основними ефектами терапії, що призначається, були збільшення інтервалів між сечовипусканнями, зниження інтенсивності (аж до повного зникнення) імперативних позивів, зникнення НМ. Обстеження хворих, проведене до лікування, через один і три місяці, включало бесіду з хворою, заповнення щоденника сечовипускань протягом 72 годин, загальний аналіз крові та сечі, бактеріологічне дослідження сечі, біохімічний аналіз крові, а також урофлоуметрію.
Для уточнення характеру та ступеня порушення акту сечовипускання жінки реєстрували сечовипускання у щоденнику протягом 72 годин перед кожним медичним обстеженням. У щоденнику відображалася кількість випитої рідини, частота та обсяг сечовипускань, наявність імперативних позивів та епізодів НМ.
Урофлоуметрія – метод прямої графічної реєстраціїдинаміки об'ємної швидкості потоку сечі під час акту сечі випромінювання. Дані, отримані при обробці урофлоуграм, дозволяють судити про прохідність уретри міхурово-уретрального сегмента, а також скорочувальну активність детрузора. Урофлоуметрію проводили на установці Laboratorie Delphis 1Р до інструментальних маніпуляцій на уретрі та сечовому міхурі.
При досягненні позиву на сечовипускання пацієнтці пропонувалося спорожнити сечовий міхур у вирву урофлоуметра у звичному для неї положенні. Після дослідження відбувався автоматизований аналіз кривої з роздруківкою на папері графічних та цифрових даних. Отримані результати оцінювалися якісно та кількісно. Зверталася увага на форму кривої, її висхідну та низхідну частини.
При кількісній оцінці чи 3 показники урофлоуграм: TQ – час сечовипускання, що відображає ступінь прохідності уретри та міхурово-уретрального сегмента, а також функціональний стан детрузора; Qmax - максимальна об'ємна швидкість потоку сечі, збільшення якої може спостерігатися при гіперфункції детрузора і нормальному стані міхурово-уретрального сегмента, сечівника або нормальному функціональному стані детрузора і зниженому опорі уретри, при зниженні тонусу внутрішнього сфінктера (зниження Qmax менше 15 мл/с з інфравезикальною обструкцією, рідше зі зниженням скорочувальної здатності детрузора); V – обсяг виділеної сечі (результати урофлоуметрії достовірні при об'ємі сечі, що виділяється від 100 до 400 мл).
Нормальні показники урофлоуграми (Вишневський Є.Л. та співавт., 2004) представлені в табл. 1.
Всі хворі заповнювали щоденник сечовипускання до лікування, через 1 та 3 місяці після його початку (табл. 2). Відзначали почастішання та зменшенняобсягу сечовипускання у поєднанні з імперативними позивами. На фоні лікування зменшувалася частота денних та нічних сечовипускань, рідше виникали імперативні позиви та епізоди НМ, збільшувався обсяг сечовипускання. Поліпшення наступало через місяць лікування і зберігалося протягом наступних 2 місяців.
Виражених побічних ефектів, які потребують відмови від лікування, не зареєстровано. У перший місяць лікування 15 (15%) хворих відзначали дисфагію, запори, сухість у роті, слабкість, запаморочення та безсоння; до третього місяця переносимість препарату помітно покращувалась.
При візуальній оцінці урофлоуграм спостерігалися криві, характерні для швидкого типу сечовипускання. Кількісні показники урофлоуметрії у пацієнток до та після лікування представлені у табл. 3. Вихідно реєструвалися підвищення максимальної об'ємної швидкості потоку сечі, зниження обсягу та тривалості сечовипускання.
Після лікування збільшувалися тривалість та обсяг сечовипускання, знижувалася максимальна об'ємна швидкість потоку сечі до нормальних показників.
З 70 жінок зі змішаним типом НМ у 40 (57%) скарги на імперативне НМ зникли, а у 30 (43%) спостерігалося значне поліпшення. Стресовий компонент, що потребує оперативного лікування, зберігався у 20 (29%) пацієнток.
Наводимо клінічне спостереження хворої на С.
С. 48 років звернулася до уролога зі скаргами на підтікання сечі при кашлі, сміхі, фізичному навантаженні, швидкій ходьбі, позиви на сечовипускання кожні 1,5–2 години, при яких не завжди може утримати сечу, вночі мочиться 2–3 рази. Загальний аналіз сечі в нормі, в крові змін немає. При огляді на гінекологічному кріслі опущення стінок піхви не виявлено, проте при напруженні сеча підтікає. Показникиурофлоуметрії – тривалість сечовипускання зменшена, максимальна об'ємна швидкість струму сечі збільшена, крива сечовипускання має зигзагоподібний характер (рис. 1 а).
Діагноз: гіперактивний сечовий міхур; імперативне та стресове НД. Призначено спазмекс у дозі 15 мг 3 рази на день, лікувальну фізкультуру для зміцнення мускулатури тазового дна, вправи Кегеля. Через місяць на огляді хвора відзначала ушкодження сечовипускань до 10 на день, вночі до 1-2 разів, проте стресовий компонент залишався без змін. Спазмекс викликав незначну сухість у роті. Через 3 місяці лікування кількість сечовипускань на день становила 8-9, вночі не більше одного разу, імперативні позиви зникли, підтікання сечі після позиву не було. Сухість у роті не турбувала. Однак, як і раніше, непокоїло стресове НМ.
Таблиця 3
Показники урофлоуметрії у пацієнток до та після лікування
Мал. 1 Урофлоуграма хворий С.: а) до операції; б) після операції