Контрастна ехокардіографія використання тесту з мікропухирцями (bubble-test) у діагностиці
Контрастна ехокардіографія: використання тесту з мікропухирцями (bubble-test) у діагностиці вад серця
Автор (и):М.В. Назарова, ветеринарний лікар-кардіолог, анестезіолог / М. Назарова, ДВМОрганізація(і):Центр ветеринарної малоінвазивної хірургії та діагностики «Комондор» / Veterinary Center of Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Kom 4>Журнал:№2 - 2014
Ключові слова:контрастна ехокардіографія, баббл-тест, ДМЖП (дефект міжшлуночкової перегородки), ДМПП (дефект міжпередсердної перегородки), ОАП з право-лівим шунтуванням крові (відкрита артеріальна (боталів) протока, з право-лівим крові)
Key words:contrast echocardiography, bubble-test, ASD (атеріальний septal defect), VSD (ventricular septal defect), reverse PDA (patent ductus arteriosus)
Контрастна ехокардіографія – напрямок, що активно розвивається в сучасній кардіології. Останнім часом з'являються комерційні контрастні агенти для проведення спеціалізованих досліджень, наприклад контрастування міокарда для більш коректної оцінки його функції, або вимірювання часу транзиту крові через судини легень.
Тест з мікропухирцями є одним з варіантів контрастної ехокардіографії, він простий і доступний, і може використовуватися в оцінці право-лівих скидів крові при пороках серця.
Contrast echocardiography є розвитком тенденції в сучасній кардіології. Комерційно наявні contrast agents for echocardiography appears recently so now it is possible to make a more accurate investigation of myocardial function or measure pulmonic transit time simple and noninvasive.
Bubble-test є типом contrast для echocardiography, що є приємним і простим і можеbe performed to detect right-to-left shunting в разі конгеніатального життя disease.
Історія розвитку контрастної ехокардіографії
Вперше контрастне дослідження серця було проведено в 1967, при оцінці ударного об'єму лівого шлуночка за методом Фіка.
Спочатку для проведення контрастування використовувалися мікропухирці повітря, що містяться в рідині, що вводиться в камери серця. Подібна техніка використовується і в даний час для оцінки право-лівих шунтів.
Ультразвукове контрастування принципово відрізняється від інших контрастних досліджень фізичними особливостями проходження УЗД-сигналу через різні тканини та середовища. Найбільш виражена різниця в акустичному імпедансі виникає на межі середовищ тканина-повітря, тому саме газомісткі речовини використовуються як контрасти при ультразвукових дослідженнях.
Першими контрастами були речовини, що містять повітря, стабілізоване альбуміном (Альбунекс®) або покрите оболонкою галактози (Еховіст®).
Сучасні контрастні речовини не містять повітря, а є фторвуглецевими сполуками (Ехоген®). Ці речовини є рідинами за кімнатної температури, але при введенні в організм людини при температурі тіла переходять у газоподібну форму [6] [1] .
Застосування контрастної ехокардіографії
Контрастне дослідження серця використовується при:
- Виявленні право-лівих скидів крові при пороках серця (ДМПП, ДМЖП, ОАП з право-лівим скиданням крові);
- Вимірювання часу проходження крові через судини легень[3];
- оцінки комбінованих вад, а також уточнення розташування судин, що впадають у додаткову камеру при правому трипередсердному серці;
— точнішоюоцінки функції лівого шлуночка (контрастування міокарда);
- Експериментальних дослідженнях. Мікропузирки повітря повністю затримуються судинами легень, тому їх застосування обмежується оцінкою право-лівих шунтів, комбінованих вад і правого трипередсердного серця.
Сучасні комерційні контрасти, навпаки, здатні проходити через мале коло кровообігу і потім певний період циркулювати в крові. Їх використовують у контрастуванні міокарда або вимірі часу проходження крові судинами легень.
У журналі «Journal of veterinary cardiology»[3]описано використання сучасного контрастного агента «SonoVue®» для вимірювання часу легеневого транзиту крові. Поки дослідження проводилося на здорових кішках, отримано нормальні значення. Є дані, що у собак при компенсованому ендокардіозі мітрального клапана, а також серцевої застійної недостатності цей час подовжується. Автори пов'язують цей факт із збільшенням об'єму крові, що проходить судинами легень.
Надалі дані, отримані від здорових кішок, планується порівнювати з даними кішок, які мають діастолічну дисфункцію лівого шлуночка або застійну серцеву недостатність.
Проведення тесту з мікропухирцями
Даний тест слід проводити у таких випадках:
- При підозрі на дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки для визначення право-лівого шунтування крові. Таке скидання очікується на ранніх стадіях ДМПП (тиск у передсердях відрізняється незначно, і шунтування з'являється рано) і вже виражених стадіях ДМЖП (коли спочатку діастолічний, та був і систолічний тиск у правому шлуночку дорівнює тиску у лівому желудочке).
-при підозрі на відкриту артеріальну протоку з право-лівим скиданням крові (високою легеневою гіпертензією), коли тиск крові в легеневій артерії спочатку діастолічний, а потім і систолічний прирівнюється до тиску в аорті.
За винятком ДМЖП рекомендується виводити праву парастернальну проекцію, довгу вісь, а за винятком ДМПП – верхівкову апікальну проекцію[4]. Схематичні зображення показані на Рис.1, 2 .
При виключенні ОАП з право-лівим шунтуванням виводять черевну аорту, тому що при скиданні крові з легеневої артерії контраст не з'являтиметься в лівих камерах, а виявиться вже в стовбурі черевної аорти. Перед винятком ОАП з право-лівим скиданням крові обов'язково виключають ДМЖП і ДМПП, тому що при право-лівому скиданні при цих пороках кров також з'явиться в черевній аорті, але спочатку візуалізуватиметься в лівих камерах серця (передсердя та/або шлуночка відповідно)[4].
При описі методу в книзі «Ветеринарна ехо-кардіографія» використовують фізіологічний розчин, збитий до мікробульбашок.
Автори книги «Серцево-судинні захворювання в медицині дрібних домашніх тварин» також використовують фізіологічний розчин, збитий з повітрям, або додають до суміші кров пацієнта.
При проведенні баббл-тесту у людини[2]використовують або фізіологічний розчин з повітрям, або суміш фізіологічного розчину з повітрям і кров'ю, або розчинГелофузин®- для покращення контрастування камер.
Наш алгоритм проведення тесту з мікропухирцями
В даний час у нас є досвід проведення цього тесту 5 кішкам.
4 кішкам тест проводився для виключення ДМПП та 1 коту зі значним перевантаженням правих відділів за тиском та обсягом.для отримання інформації про гемодинаміку, а також виключення право-лівих скидів.
Приклади клінічних випадків:
1.Кішка Афіна, 10 міс., Сфінкс. Проводилось кардіообстеження перед анестезією. При ехокардіографії виявлено ознаки дефекту міжпередсердної перегородки та розширення правих камер серця.
При цистоуретроскопії у кішки виявлена рідкісна аномалія сечостатевої системи - сечостатева дисплазія.
Власнику було запропоновано проведення контрастної ехокардіографії для підтвердження діагнозу та виявлення право-лівого скидання. ДМПП та право-ліве скидання були підтверджені.
Таким чином, у Афіни виявлено поєднання двох вроджених аномалій розвитку. Нижче наведено ультразвукові зображення, отримані в ході контрастної ехокардіографії, проведеної Афіні(Рис.3, 4).
2.Кіт Кеша, 7 років, британський. Вступив на прийом до кардіолога з гідротораксом для диференціальної діагностики. Випіт був транссудат. При ехокардіографії виявлено значне розширення правих відділів серця, каудальної порожнистої вени та портальної вени. Трикуспідальна недостатність 3-4 ступеня, ймовірно, вторинна по відношенню до розширення кільця трикуспідального клапана на фоні навантаження правих відділів за обсягом.
На тлі терапії серцевої недостатності протягом 4 місяців тварина стабілізована та приїжджає 1 раз на місяць для евакуації плеврального випоту.
Цьому коту не поставлено остаточного первинного діагнозу, і власнику було запропоновано проведення дослідження з контрастом після чергового плевроцентезу. При проведенні дослідження було виявлено значне уповільнення утилізації розмаїття з правих відділів серця, протягом усіх 5-7 хвилин дослідження мікробульбашки продовжували циркулювати у правих камерах.Скидання праворуч наліво не виявлено. Нижче наведено ехокардіографічні зображення дослідження Кеші(Рис.5, 6).
3.Кіт, прізвисько Кіт, 3 роки, безпородний. Вступив до клініки на гастроскопію, під час якої було виявлено хіатальну грижу та планувалося проведення лапароскопічної гастропексії. На рентгенівському знімку виявлено незначне відносне розширення правих відділів серця (збільшено кардіостернальний контакт). Перед операцією було проведено ехокардіографічне дослідження та виявлено ознаки міжпередсердного дефекту, потік крові завтовшки близько 2,6 мм. Було також проведено контрастне дослідження для виключення право-лівого скидання. У процесі дослідження право-ліве скидання було підтверджено. Нижче проведено ультразвукові зображення Кота(Рис.7, 8, 9).
Як провести тест?
Для проведення тесту потрібна постановка внутрішньовенного катетера.
Катетер встановлюється вv.safena, одночасно отримують 1 мл крові для змішування з гепаринізованим фізіологічним розчином і повітрям. Співвідношення крові, фізіологічного розчину та повітря 1:8:1 відповідно. Для контрастування камер серця у кішки достатньо 1 мл одержаного розчину.
По 5 мл описаного розчину набирають у шприци, з'єднують через триходовий краник для інфузій та перемішують. Після отримання однорідної суміші з мікропухирцями 1 мл розчину вводиться внутрішньовенно. Перед початком введення виводять необхідну проекцію серця та розпочинають запис кліпу, вводять розчин, оцінюють наявність шунта та запис зупиняють. Після запису ще раз оцінюється. Іноді буває необхідно ввести суміш кілька разів для отримання інформації.
Паралельно з дослідженням проводиться моніторинг ЕКГ
У своїй повсякденній роботіпри проведенні ехокардіографії кардіолог часто стикається з низкою питань, не на всі з яких можна відповісти, навіть володіючи сучасним і якісним обладнанням.
Кровообіг при пороках серця змінюється (і іноді досить істотно), і низькошвидкісні потоки крові буває важко оцінити і вловити кольоровим допплером, або інформація, отримана при кольоровому скануванні, не дозволяє однозначно поставити той чи інший діагноз. У деяких випадках, як при відкритій артеріальній протоці з право-лівим шунтуванням, потік крові між магістральними судинами може зовсім припинитися, і добрим практичним методом, який допоможе поставити остаточний діагноз, може стати тест з мікропухирцями.
Будь-яке додаткове дослідження - це додаткова інформація, на користь або проти передбачуваного діагнозу, а значить, це ще один крок у діагностиці хвороби.
Контрастування з мікропухирцями є доступним, безпечним та інформативним інструментом для кардіолога. Матеріали, необхідні проведення дослідження, доступні і прості. Для проведення дослідження не потрібна анестезія, воно неінвазивне. Фактично все, що потрібно для дослідження – це УЗД-апарат, кардіолог та злагоджена робота в команді, щоб алгоритм дослідження був відпрацьований, та інформація, яку лікар планує отримати від тесту, була повною.
Вивчення нових методів дослідження в кардіології супроводжується отриманням маси нової інформації про вже знайомі вади в новому ракурсі, по-новому переглядаєш патогенез захворювань, переоцінюєш, що може відбуватися з гемодинамікою в даний момент, чи варто проводити дане дослідження, чи варто проводити його зараз? Всі ці логічні роздуми вкрай цікаві та йдуть на користь і впитаннях встановлення діагнозу, і навіть щодо взаємодії з власниками наших пацієнтів. Чим більше ми дізнаємося, тим найкращими лікарями стаємо. Іноді навіть простий тест може стати хорошим діагностичним інструментом, якщо знати, як правильно його використовувати.
1.Лазюк Д.Г., Лазюк О.Д. Застосування контрастних засобів у ехокардіографії. Мінськ: БелНДІ кардіології.
2.Райдінг Е. Ехокардіографія. Практичний посібник. МЕДпрес-інформ, 2010.
3.Elsevier. Journal of Veterinary Cardiology. Vol. 15, Issue 3, 2013.
4.June A. Boon. Veterinary echocardiography. Second edition, 2011.
5.Wendy A. Ware. Кардіоvascular disease в малої animal medicine. Manson Publishing, 2011.