Контроль артеріального тиску в гострому періоді інсульту
О.С. Левін, Н.І. Усольцева, М.А. Дударова Кафедра неврології української медичної академії післядипломної освіти, Москва
Більш ніж у 50% хворих, що вижили, не відбувається відновлення побутової незалежності [2, 3].
На сьогоднішній день у численних дослідженнях чітко доведено, що артеріальна гіпертензія (АГ) – провідний фактор ризику інсульту, який має модифікований характер [2]. Епідеміологічні дослідження свідчать, що зниження діастолічного артеріального тиску (ДАД) на 5 мм рт. ст. із зниженням систолічного артеріального тиску (САД) на 9 мм рт. ст. призводить до зниження ризику інсульту на 33%, а більш значне зниження рівня АТ (наприклад, зниження ДАТ на 10 мм рт. ст., САД на 18-19 мм рт. ст.) супроводжується зниженням ризику інсульту більш ніж на 50% [ 4, 5]. Ці дані підтверджуються результатами рандомізованих досліджень гіпотензивних засобів, згідно з якими зниження ДАТ на 5–6 мм рт. ст. призводить до зменшення ризику інсульту на 42%. Дані дослідження PROGRESS показують, що зниження артеріального тиску на 9/4 мм рт. ст. в осіб, які вже перенесли інсульт, призводить до зменшення ризику повторного інсульту на 28% [6]. Таким чином, важливість корекції АГ для первинної та вторинної профілактики інсульту не викликає сумнівів. Проте оптимальна корекція підвищеного артеріального тиску в гострій фазі інсульту залишається предметом дискусій.
Чому підвищується АТ у гострій фазі інсульту?
У перші години після інсульту, як ішемічного, так і геморагічного, підвищений АТ (САД 140 мм рт. ст.) Відзначається не менше ніж у 80% пацієнтів [5, 6]. У повсякденному свідомості глибоко вкоренилися уявлення, за якими підвищений АТ, реєстрований у хворого з інсультом, і його причиною. Саме тому підвищений АТдля багатьох медичних працівників, які надають невідкладну допомогу пацієнтові з інсультом, за словами одного з провідних американських фахівців у галузі лікування інсульту Л.Каплана, часто стає чимось на кшталт «червоної ганчірки» для бика, і вони, які рухаються найкращими спонуканнями, негайно і бездумно приступають до його зниження [7].
Справа, однак, складніша. Підвищений АТ, який дуже часто реєструється в перші години після інсульту, правильніше вважати не причиною інсульту, а скоріше його закономірним наслідком. Більше того, підвищений АТ можна розглядати як компенсаторну реакцію та важливий додатковий симптом, що підкріплює діагноз інсульту. Відсутність підвищення АТ або занадто низька (стосовно звичного рівня) АТ у перші години розвитку неврологічного дефіциту має викликати сумнів у діагнозі інсульту. Якщо ж клінічна картина інсульту безсумнівна, слід завжди шукати можливу причину зниження АТ. Вона може полягати в обширності або стовбурової локалізації інсульту, наявності серцевої недостатності, ішемії міокарда або порушення серцевого ритму, тромбоемболії легеневої артерії, гіповолемії, сепсису та ін [8, 9]. Не дивно, що низький артеріальний тиск у хворого з інсультом, як це буде показано далі, є несприятливим прогностичним ознакою [5].
Але, безумовно, пояснень вимагає і закономірне підвищення артеріального тиску в перші години після інсульту. Звичайно, у багатьох хворих (приблизно в 50% випадків) підвищення АТ може бути наслідком поганого контролю раніше наявної АГ, але АТ підвищується і у тих пацієнтів, у яких підвищений АТ раніше ніколи не відзначалося, і навіть у тих, кому була властива тенденція до зниженому АТ [9]. Існує кілька можливих пояснень підвищення артеріального тиску. По-перше, підвищення системного АТ можна розглядати якнеспецифічну реакцію пошкодження мозку. По-друге, важливу роль, мабуть, грає рефлекс Кушинга (завдяки якому артеріальний тиск підвищується внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску, наприклад внаслідок набряку мозку). По-третє, можна вважати, що підвищення артеріального тиску може виникати як реакція на закупорку артерії. Цю гіпотезу доводять дані дослідження динаміки АТ при внутрішньоартеріальному тромболізі, згідно з якими при успішній реканалізації артерії відбувається швидке зниження САТ, тоді як при неефективній реканалізації АТ тривалий час залишається підвищеним [10]. Нарешті, підвищенню АТ можуть також сприяти стрес, пов'язаний як із самим захворюванням, так і з госпіталізацією, підвищене вивільнення катехоламінів та кортизолу, ураження стовбура та гіпоталамуса, біль, затримка сечі [7].
АТ, що піднявся в перші години після інсульту, зазвичай має тенденцію до спонтанної нормалізації в перші години або дні після інсульту. Швидкість зниження артеріального тиску залежить від причини його підвищення; якщо підвищення АТ викликається стресом при госпіталізації, болем або утрудненням сечовипускання, воно знижується швидко у разі усунення його конкретної причини. Підвищення артеріального тиску, викликане рефлексом Кушинга і набряком мозку, буде знижуватися повільніше - протягом декількох днів. Як мінімум у третини пацієнтів АТ залишається підвищеним до кінця 1 тижня після інсульту [11].
Клінічна значимість гіпертензивної реакції у гострій фазі інсульту
Теоретично підвищення артеріального тиску в умовах ішемії або підвищеного внутрішньочерепного тиску може сприяти поліпшенню перфузії мозку. В експерименті доведено, що при підвищенні артеріального тиску покращується колатеральний кровотік, підвищується рівень оксигенації та поглинання кисню як у центральній зоні ішемії, так і в ділянці ішемічної.півтіні (пенумбри) [12]. З цієї точки зору підвищення артеріального тиску в гострому періоді інсульту можна до певної міри вважати компенсаторною реакцією, що дозволяє покращити перфузію в ішемізованому регіоні мозку та обмежити обсяг його пошкодження [13, 14].
З іншого боку, дослідження показують, що підвищений артеріальний тиск у перші дні інсульту є незалежним предиктором його несприятливого результату, підвищеної смертності та інвалідизації [5]. Прямі ризики підвищення артеріального тиску пов'язані з небезпекою наростання набряку мозку і, отже, додаткового погіршення перфузії мозку, розвитку гострої гіпертонічної енцефалопатії, повторенням інсульту. Хоча на експериментальній моделі інсульту було показано, що підвищений артеріальний тиск збільшує ризик геморагічної трансформації інфаркту мозку, в умовах клініки це, як правило, спостерігається лише при проведенні тромболізу (хоча і в цьому випадку геморагічна трансформація далеко не завжди супроводжувалася клінічно значущим погіршенням стану або погіршенням прогнозу ) [15]. Слід зауважити, що в багатьох дослідженнях не вдалося виявити статистично достовірного зв'язку між ініціальним підвищенням артеріального тиску та результатом інсульту [5].
То чи є підвищений у перші години після інсульту АТ клінічно корисним чи клінічно шкідливим феноменом? Суперечливість наведених вище даних знімається концепцією U-подібної залежності між рівнем АТ у першу добу після інсульту та його результатом, що підтверджується даними цілого ряду досліджень [5, 9]. Відповідно до цієї концепції як надто високий, так і надто низький АТ пов'язаний з несприятливим результатом інсульту та раннім погіршенням неврологічного статусу. Однак, який рівень АТ у гострій фазі інсульту слід вважати оптимальним, залишається незрозумілим. Очевидно, в умовах зривуауторегуляції мозкового кровообігу грань між помірним («корисним») підвищенням артеріального тиску, що підтримує мозкову перфузію, і більш високим («шкідливим») підвищенням артеріального тиску, яке посилює набряк мозку і тим самим погіршує перфузію, досить тонка і може бути не універсальною, а індивідуальною.
Згідно з результатами International Stroke Trial, що включало 17 398 пацієнтів, з яких у 54% САТ у перші 48 годин після інсульту було вище 160 мм рт. ст., оптимальним у середньому виявився рівень САТ 150 мм рт. ст., у своїй зниження САД на кожні 10 мм рт. ст. призводило до підвищення смертності на 17,9%, а підвищення САТ кожні 10 мм рт. ст. - До підвищення смертності на 3,8% [5]. В іншому дослідженні оптимальним був рівень САТ 180 мм рт. ст. [9]. Слід зазначити, що у більшості досліджень важливіше прогностичне значення має САД. Це зрозуміло, якщо врахувати високу частку людей похилого віку серед пацієнтів з інсультом (у яких гіпертензія часто протікає при низькому рівні ДАТ).
Встановлення клінічної значущості підвищення артеріального тиску утрудняється тією обставиною, що найважливіше значення може мати стільки абсолютні цифри артеріального тиску, скільки відносне підвищення (проти звичним рівнем). Зрештою, важливе значення має і динаміка зниження артеріального тиску. Проведене нами спостереження за 100 хворими з ішемічним інсультом у каротидній системі показало, що з функціональним результатом інсульту через 6 місяців краще корелюють не показники АТ у момент госпіталізації (у першу добу після інсульту), а рівень САТ до кінця 1-го тижня. У деяких інших дослідженнях також виявлено кореляцію між уповільненою нормалізацією АТ і несприятливим результатом інсульту, що оцінюється через 1 та 3 місяці [9].
Таким чином, грань між «корисним» та «шкідливим» підвищенням АТможе змінюватись у часі. І якщо в перші години інсульту (особливо ішемічного) мозок може бути більш чутливим до падіння артеріального тиску, то згодом збільшується його чутливість до підвищеного артеріального тиску, і, відповідно, помірно підвищений артеріальний тиск з можливого «друга» може перетворюватися на безперечного «ворога». Нарешті, слід зазначити, що причинно-наслідкові взаємозв'язки підвищення артеріального тиску та несприятливого результату інсульту не можуть вважатися остаточно встановленими. Вищі цифри артеріального тиску в перші години інсульту і подальша його уповільнена нормалізація можуть бути не стільки причиною тяжчого пошкодження мозку, скільки його наслідком. Встановити справжні причинно-наслідкові відносини між підвищеним артеріальним тиском та пошкодженням мозку можуть допомогти не обсерваційні дослідження, а оцінка впливу гіпотензивної терапії в перші дні інсульту на його результат.
Чи слід проводити екстрене зниження АТ у гострій фазі ішемічного інсульту?
Питання, чи слід знижувати підвищений АТ в гострій фазі інсульту, залишається дискусійним. Опубліковані на даний момент дослідження, що оцінювали ефективність гіпотензивної терапії, не дають остаточної відповіді на це питання [5, 16]. Загальноприйнятою є думка про те, що до питання зниження артеріального тиску в першу добу після інсульту слід підходити з обережністю та індивідуально, проте ступінь обережності чітко не визначений [4, 7, 17]. Чому необхідна обережність у зниженні артеріального тиску, чому не слід прагнути до його швидкої нормалізації?
Вище вже підкреслювався компенсаторний характер помірного підвищення артеріального тиску в перші години після інсульту, що дозволяє підтримувати перфузію мозку. Слід враховувати ще один важливий фактор - розлад ауторегуляції мозкового кровообігу, що виникає при інсульті, і крайняступінь вазодилатації внаслідок локального ацидозу. У результаті перфузійний тиск у мозку потрапляє у безпосередню залежність від системного АТ. Зниження підвищеного артеріального тиску в умовах зриву ауторегуляції мозкового кровообігу створює реальну загрозу гіпоперфузії мозку та розширення обсягу пошкодження мозку насамперед за рахунок зони «ішемічної півтіні». Більше того, показано, що порушення ауторегуляції мозкового кровообігу носить глобальний характер і не обмежується зоною фокальної ішемії (виявляючись, наприклад, з контралатеральної ураженої півкулі сторони), тому внаслідок зниження артеріального тиску можуть постраждати раніше не пошкоджені ділянки мозку. Небезпека особливо велика у пацієнтів з тривалою високою АГ, вираженим дифузним ураженням системи дрібних мозкових артерій, стенозами магістральних мозкових артерій, а також при гемодинамічному типі інсульту. На тлі зниження системного АТ кровотік дистальніше за стенозовану ділянку судини може критично падати, більше того, зниження АТ у цьому випадку може сприяти зростанню пристінкового тромбу. Невипадково в літературі неодноразово описані випадки наростання неврологічного дефіциту на тлі різкого зниження артеріального тиску в гострому періоді інсульту [5, 7, 18, 19].
З іншого боку, зниження різко підвищеного артеріального тиску може знижувати смертність, зменшувати ризик набряку мозку та геморагічної трансформації мозку при обширному інфаркті мозку, а також знижувати ймовірність ускладнень, пов'язаних із супутньою патологією (наприклад, ішемією міокарда). Чи підтверджують це положення дані досліджень? Експериментальні дані показують, що зниження артеріального тиску може призводити до зменшення розмірів інфаркту мозку [13]. У порівняно невеликому дослідженні ACCESS, що включало 339 хворих з АТ, що перевищує 200/110 мм рт.ст., що оцінював ефект антагоніста ангіотензинових рецепторів кандесартану, було показано, що на фоні прийому препарату відзначається майже 50% зниження смертності та кардіоваскулярних ускладнень (препарат призначали у перші 72 години після інсульту). Однак між групами, які отримували протягом 7 днів плацебо та кандесартан, не було відмінності в рівні АТ, тому досягнуте поліпшення швидше можна пояснити не зниженням АТ, а передбачуваним клас-специфічним гістопротекторним потенціалом засобів, що діють на ангіотензинову систему). До того ж, поліпшення результату в даному дослідженні досягалося швидше за рахунок зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень, а не за рахунок поліпшення відновлення неврологічних функцій [9].
З іншого боку, ретроспективний аналіз дослідження тканинного активатора плазміногену NINDS показав, що у групі пацієнтів, яким вводили плацебо, не було різниці у результаті тих, кому проводили або не проводили гіпотензивну терапію [5]. Не було отримано позитивного впливу зниження АТ на результат інсульту та деяких інших дослідженнях. Більш того, у дослідженні INWEST, що оцінювало ефект антагоніста кальцію німодипіну, було показано, що результат інсульту погіршувався, якщо на фоні застосування препарату відбувалося зниження рівня ДАТ (приблизно у 60% учасників ДАТ 181 мм рт. ст. і