Корекція естрогенозалежних станів та урогенітальних розладів у жінок за допомогою біологічно
ВСТУП
Відомо, що статеві гормони яєчників сприяють циклічним змінам ендометрію протягом усього репродуктивного періоду життя жінки. У міру вікового зниження гормональної функції яєчників знижується інтенсивність змін в ендометрії. Після менопаузи ендометрій перетворюється на фазу спокою, яка триває остаточно життя жінки. У перименопаузі, коли коливання рівня гормонів стають непередбачуваними, можуть виникати різні порушення: мігрені, припливи, ациклічні кровотечі тощо. буд. . Ендометрій є дуже чутливою мішенню для гормонів яєчників. Естрогени посилюють проліферацію клітин ендометрію. Прогестерон є антагоністом естрогенів, він викликає диференціювання клітин ендометрію в лютеїновій фазі циклу та впливає на функцію диференційованих клітин. Загалом, естрогени готують ендометрій до дії прогестерону. На тлі фізіологічного зниження функції яєчників (вікові зміни) і, відповідно, зменшення рівня естрогенів та прогестерону, після кількох років постменопаузи виникає атрофія ендометрію. Традиційною медициною ознаки проліферації ендометрію у постменопаузі вважаються патологією. У цей період ендометрій ставати основним органом – мішенню для статевих гормонів.
ЗАМІСНА ГОРМОНАЛЬНА ТЕРАПІЯ Використані в традиційній медицині синтетичні естрогени викликають проліферативні зміни в ендометрії, а прогестагени (синтетичні замінники прогестерону) надаютьпротилежний ефект. Монотерапію естрогенами прийнято призначати жінкам з хірургічною менопаузою після гістеректомії. При природній менопаузі, тобто за наявності матки, показано використання комбінованої Замісної Гормональної Терапії (ЗГТ) – циклічної чи безперервної, залежно від фази клімактерію. Слід пам'ятати, що після високої надвохвилинної ампутації матки, коли зберігається шийка матки, також призначається комбінована ЗГТ. Коли ми говоримо про зниження функції яєчників, то традиційно думаємо про роль зниження дози прогестерону (гормону материнства), ніж естрогенів. Але ж можливе підвищення рівнів ендогенних естрогенів, особливо естрону, що теж призводить до порушення гормонального гомеостазу, оскільки в постменопаузі рівень естрогенів залежить від наступних факторів: — від стану жирової тканини (маси тіла); - Куріння (понад 10 сигарет на день); - Від дози екзогенних естрогенів (ЗГТ). При безперервному призначенні естрогенів без гестагенів, у 70% приймаючих відзначається кровотеча прориву; - Підвищення естрогенів (Е2) при гормонально-активних пухлинах яєчників. Недоліки замісної гормональної терапії. Проте зауважено, що при використанні монотерапії естрогенами у жінок з маткою збільшується частота гіперплазії та раку ендометрію. Згідно з даними клініки гінекологічної ендокринології наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН, що розвиваються на тлі дво- та трифазної ЗГТ різні порушення статевої сфери, у тому числі гіперплазія ендометрію та циклічні кров'янисті виділення відзначаються у 85-93% жінок. Відсутність циклічних кров'яних виділень на тлі ЗГТ зазвичай вказує на атрофічні зміни в ендометрії. Переваги замісної гормональної терапії: - Використання естрогеніввикликає проліферацію піхвового епітелію, збільшення синтезу глікогену, відновлення популяції лактобацил у піхвовому біотопі, а також відновлення кислого рН вагінального вмісту. — Під дією естрогенів покращується кровопостачання піхвової стінки, відновлюється транссудація та її еластичність, що призводить до зникнення сухості, диспареунії, підвищення сексуальної активності. — Під впливом естрогенів покращується кровопостачання всіх верств уретри, відновлюється її м'язовий тонус, якість колагенових структур, відбувається проліферація уротелію, збільшується кількість слизу. Наслідком цього впливу є збільшення внутрішньоуретрального тиску та зменшення симптомів істинного нетримання сечі при напрузі. — Естрогени підвищують скорочувальну активність детрузора шляхом покращення трофіки та розвитку адренорецепторів, що підвищує здатність сечового міхура відповідати на ендогенну – адренергічну стимуляцію. — Естрогени покращують кровообіг, трофіку та скорочувальну активність м'язів тазового дна, колагенових структур, що входять до складу зв'язкового апарату малого тазу, що також сприяє утриманню сечі та перешкоджає опущенню стінок піхви та розвитку цистоцеле. Естрогени стимулюють секрецію імуноглобулінів парауретральними залозами, що є одним з факторів локального імунітету, що перешкоджають розвитку урологічної інфекції. Тому, відмовитися від використання Замісної Гормональної Терапії в даний час неможливо, оскільки дефіцит естрогенів веде до розвитку урогенітальних розладів, що проявляються найчастіше у вигляді атрофічного вагініту і атрофічного цистоуретриту.УРОГЕНІТАЛЬНІ РОЗЛАДИ КЛІМАКТЕРИЧНОГО ПЕРІОДУ У цей період значною мірою такожзбільшується кількість урогенітальних розладів. Звертаність жінок у постменопаузі до гінеколога щодо урогенітальних розладів у Москві становить лише 1,5%, порівняно з 30-40% серед жінок розвинених країн. Урогенітальний тракт: піхва, уретра, сечовий міхур та нижня третина сечоводів мають єдине ембріональне походження та розвиваються з урогенітального синусу. Єдине ембріональне походження структур урогенітального тракту пояснює наявність рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів, практичних у всіх його структурах: м'язах, слизовій оболонці, судинних сплетеннях піхви, сечового міхура та уретри, а також м'язах та зв'язковому апараті малого тазу. Проте, щільність рецепторів до естрогенів, прогестерону та андрогенів у структурах урогенітального тракту значно нижча, ніж у ендометрії.
Старіння урогенітального тракту розвивається у 2-х напрямках: 1. Переважний розвиток атрофічного вагініту. 2. Переважний розвиток атрофічного цистоуретриту з явищами порушення контролю сечовипускання або без.
Урогенітальні розлади, за часом появи їх основних клінічних проявів, відносять до середньочасних. Ізольований розвиток урогенітальних розладів зустрічається лише у 24,9% випадків. У 75,1% хворих є поєднання їх із клімактеричним синдромом, дисліпопротеїнемією та зниженням щільності кісткової тканини.
Атрофічний вагініт
Основними клінічними проявами, атрофічного вагініту є: - сухість і свербіж у піхву, - рецидивні виділення, - диспареунія (болючість при статевому акті), - контактні кров'янисті виділення.
Дефіцит естрогенів блокує мітотичну активність парабазального епітелію, а отжепроліферацію піхвового епітелію загалом. Наслідком припинення проліферативних процесів у піхвовому епітелії є зникнення глікогену, та якщо з піхвового біотопу частково чи повністю елімінується його основний компонент — лактобацили. Відбувається колонізація вагінального біотопу як екзогенними мікроорганізмами, і ендогенної флорою, зростає роль умовно-патогенних мікроорганізмів. У умовах збільшується ризик виникнення як прихованих інфекційних вагінітів, і розвитку висхідної урологічної інфекції, до уросепоюа. Крім порушення мікроекології піхвового вмісту, спостерігається виражене, аж до розвитку ішемії, порушення кровопостачання піхвової стінки, атрофічні зміни в її м'язових та сполучнотканинних структурах, як наслідок естрогенного дефіциту. Внаслідок порушення кровопостачання різко зменшується кількість піхвового транссудату, розвивається сухість піхви та диспареунія. Наслідком прогресуючої атрофії м'язових структур піхвової стінки, м'язів тазового дна, деструктуризації та втрати еластичності колагену, що входить до складу зв'язкового апарату малого таза, розвивається опущення стінок піхви, формується цистоцеле, що може бути причиною невиправданого збільшення частоти.
Атрофічний цистоуретрит
До проявів атрофічного цистоуретриту при урогенітальних розладах у клімактерії відносяться так звані «сенсорні» або дратівливі симптоми: Поллакіурія — почастішання позивів до сечовипускання (більше 4-5 епізодів на день) з виділенням при кожному сечовипусканні невеликої кількості сечі. Цисталгія - прискорене, хворобливе сечовипускання протягом дня, що супроводжується почуттям печіння, болями та різями в ділянці сечового міхура та уретри.Ніктурія - почастішання позивів до сечовипускання в нічний час (більше одного епізоду сечовипускання за ніч) Виділення окремо симптомів атрофічного вагініту і цистоуретриту носить умовний характер, оскільки в більшості випадків вони поєднуються. Віковий гормональний дефіцит негативно впливає на кровопостачання уретри, аж до розвитку ішемії. Наслідком цього є зменшення транссудації, та зниження внутрішньоуретрального тиску, 2/3 якого забезпечується судинними сплетеннями та нормальною васкуляризацією уретри. Атрофічні процеси в уротелії, що розвиваються в результаті естрогенного дефіциту, зниження вмісту глікогену в ньому, призводить до підвищення рівня рН аналогічного при атрофічному вагініті і підвищує ймовірність розвитку висхідної урологічної інфекції. Оцінка тяжкості урогенітальних розладів До легкого ступеня урогенітальних розладів (УГР) відносяться поєднання симптомів атрофічного вагініту та «сенсорних симптомів» атрофічного цистоуретриту, без порушення контролю сечовипускання: сухість, свербіж, печіння у піхву, неприємні виділення, диспареу. До середнього ступеня тяжкості урогенітальних розладів відносяться поєднання симптомів атрофічного вагініту, цистоуретриту та справжнього нетримання сечі при напрузі (тип I, II та ІІІ-а за Міжнародною класифікацією, або легкий та середній ступінь тяжкості нетримання сечі за Д. В. Каном). До тяжкого ступеня урогенітальних розладів відносяться поєднання симптомів атрофічного вагініту, цистоуретриту, справжнього нетримання сечі при напрузі та неутримання сечі. Вплив естрогенного дефіциту на сексуальну активність жінок Естрогенний дефіцит значно впливає і на сексуальну активність жінок у постменопаузі. Яєчникові гормони - естрогени, прогестерони,андрогени відіграють інтегральну роль у фізіології сексуального бажання та поведінки. Значення естрогенів у сексуальній поведінці у жінок полягає у запобіганні атрофічних процесів у піхві, посиленні вагінального та бульварного кровообігу, а також підтримці периферичного сенсорного сприйняття та благотворного їх впливу на ЦНС. Дія естрогенів на нейрофізіологію, судинний тонус, ріст та метаболізм клітин урогенітальної системи дає біологічне пояснення зміни сексуальної активності у постменопаузі за відсутності ЗГТ. Причинами цих змін є: - зниження кровопостачання вульви та піхви; — атрофічні зміни у піхві та розвиток диспареунії; - Втрата тонусу уретри; - Зменшення вагінального транссудата; - Зменшення або відсутність секреції бартолінієвихзаліз; - відставання за часом кліторичної реакції; - Недолік збільшення розмірів молочних залоз під час сексуальної стимуляції. Найчастішими специфічними скаргами постменопаузальних жінок є: зниження сексуального бажання; - Сухість і свербіж у піхву; -диспареунія; - Зниження частоти та інтенсивності оргазму.
ТРАДИЦІЙНА ТЕРАПІЯ З метою зниження побічних ефектів ЗГТ в останні роки відзначається тенденція до застосування низькодозованих естроген-гестагенів, що включають 1 мгестрадіолу у поєднанні з дидрогестероном (5 мг замість 10 мг) або з МПА (2,5 мг замість 5- 10мг). Це дійсно дозволяє знизити частоту гіперплазії.
Введіть код, вказаний на зображенні: