Кортикостероїдна терапія дифузних гломерулонефритів, Клінічна нефрологія
У загальній схемі лікування дифузних гломерулонефритів кортикостероїдна терапія займає чільне місце, хоча думки щодо її ефективності значно розходяться.
У 1949 р. Farnsworth зробила перші спроби клінічного застосування АКТГ для лікування нефротичного синдрому і відзначила зникнення набряків, зменшення протеїнурії та диспротеїнемії. Надалі антиалергічна та протизапальна дія стероїдних гормонів, їх позитивний вплив на склад сечі при нефротичному синдромі та поява нових гормональних препаратів (преднізону, преднізолону, триамсинолону та дексаметазону) з менш вираженими мінералокортикоїдними властивостями спонукали цілий ряд дослідників (Bur; і співавт., 1950; Luetscher, 1954; М. С. Вовсі і М. Я. Ратнер, 1958,1959а, б, 1961,1962; Folli і співавт., 1958; Brod з співавт., 1960, 1963; Adams і співавт., 1962; Boss і співавт., 1963; Boss, 1966) використовувати їх при гострих та хронічних гломерулонефритах.
Ефективність кортикостероїдної терапії зазвичай оцінюється за її впливом на сечовий синдром, набряки та біохімічні показники плазми крові.
При нефротичному синдромі протеїнурія під впливом кортикостероїдів може зменшитися і навіть іноді зникнути (Luetscher і Darning, 1950; Arneil, 1956; Debre і співавт., 1956; Lange та співавт., 1958; Goodman, Baxter, 1957; 5; 1959; Heyman і співавт., 1961; Findley, 1961; Л. P. Полянцева, 1961; Brod, 1963; Oliver, 1964; H. А. Ратнер з співавт., 1963; Ross, Smith, 1963; Т. А. Богородська та А. Я. Ярошевський, 1966; H. А. Ратнер, Є. Н. Герасимова та ін, 1967). Поряд із зменшенням протеїнурії Lange (1957), М. С. Вовсі та М. Я. Ратнер (1961), Brod і Fenel (1963), Boss та Smith(1963) вдалося відзначити і зменшення вмісту в сечі числа еритроцитів та циліндрів. Незрівнянно суперечливіші літературні дані про вплив стероїдної терапії на зміни сечі при гломерулонефритах, що не супроводжуються нефротичним синдромом. Так, при гострих нефритах Burnett та співавт. (1950), Thorn я співавт. (1950), Adams та співавт. (1962) наводять дані про те, що в перші дні лікування відзначається погіршення складу сечового осаду, яке, однак, при призначенні гормонів зникало.
У хворих, у яких при біопсії виявляється мембранозний та мембранозно-проліферативний тип змін, частота ремісій значно вища, ніж у хворих з проліферативним типом гломеруліту.
Таким чином, шанси на успіх кортикостероїдної терапії особливо великі при гострому гломерулонефриті, що затягнувся, що протікає з помірною протеїнурією. Можливість успіху менша, але дуже значна при хронічному гломерулонефриті, що проявляється помірною протеїнурією при мембранозному або мембранозно-проліферативному типі. При гострому гломерулонефриті з тривалим перебігом, що супроводжується нефротичним синдромом, можливість лікування помітно нижче. Ще менше шансів на успіх при хронічному гломерулонефриті з нефротичним синдромом, особливо за проліферативно-фібропластичного типу. У 1967 р. М. Я. Ратнер, В. В. Сєров, Р. І. Гордон (1967), Є. Д. Лобанова знову підтвердили, що відсоток ремісій при мембранозному типі вище, ніж при проліферативному. Однак клінічні симптоми нефриту в ряді випадків зникають під впливом гормональної терапії та при вираженій реакції з боку строми у вигляді набряку, інфільтрації та склерозу.
Спеціальне вивчення ефективності кортикостероїдної терапії в залежності від гістологічної картини нефриту, виявленої приниркової біопсії (Р. І. Гордон, Е. Д. Лобанова, 1969), показало, що найкращі результати можуть бути отримані при «мінімальних змінах» та при мембранозному типі гломерулонефриту. Фібропластична реакція різко знижує шанси успіх.
Однак поряд з позитивною оцінкою ефективності кортикостероїдів, в літературі, як уже зазначалося, існує і серйозно аргументована протилежна точка зору, найбільш чітко сформульована Kelman (1963), який у керівництві «Хвороби нирок», під редакцією Strauss і Welt, вказує, що: . немає підстав вважати, що стероїди мають якийсь сприятливий ефект протягом хронічного нефриту без нефротичного синдрому, а ускладнення ставлять під сумнів успішність такого лікування». Близькі погляди дотримуються у своїй доповіді на Всеукраїнській конференції терапевтів у 1967 р. Є. М. Тареєв, а також Heintz (1968).
Усе сказане змушує знову і знову повертатися до перевірочним дослідженням виявлення цінності стероїдної терапії при нефритах; при цьому суттєве значення, враховуючи циклічність перебігу хвороби та можливість спонтанних ремісій, мають спостереження над порівняльними результатами в досліджуваній та контрольній групах. Подібне дослідження було проведено в керованій нами клініці та включило 108 хворих на хронічний і 73 — гострий дифузний гломерулонефрит, які отримували преднізолон за методикою, запропонованою М. С. Вовсі та М. Я. Ратнер, і відповідно — 79 та 61 пацієнтів, близьких за віковими. клінічним та лабораторним показниками, які перебували на тому ж дієтичному режимі, але не лікувалися кортикостероїдами. Для детальнішої оцінки результатів ми скористалися такими критеріями терапевтичного ефекту (щодо хронічного нефриту): повна ремісія, тобто.зникнення всіх клінічних симптомів хвороби та нормалізація лабораторних показників (насамперед – складу сечі) протягом усього терміну спостереження (від 1 до 3 років). Під значним поліпшенням розумілося зникнення всіх клінічних проявів, зменшення протеїнурії не менше ніж у 10 разів, а гематурії – у 3 та більше разів, зникнення циліндрурії або зернистих та кров'яних циліндрів. Про поліпшення ми вважали за можливе говорити за наявності суб'єктивного поліпшення та зменшення виразності якогось із симптомів. Розподіл хворих за формами захворювання наведено в таблиці 52.
Таблиця 52. Розподіл хворих на хронічний гломерулонефрит за формами захворювання