Лапароскопічні операції при ахалазії стравоходу
Ахалазия - розлад рухової функції стравоходу, що характеризується поєднанням неповного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (НПС) із відсутністю перистальтики тіла стравоходу. Це захворювання однаково вражає обидві статі та зустрічається у США з частотою 0,5-1 на 100 000 осіб. Проведені дослідження дозволили припустити, що у розвитку ахалазії можуть грати роль багато спадкових, дегенеративних, аутоімунні та інфекційні фактори, проте етіологія захворювання залишається неясною. Патологічне дослідження пацієнтів з термінальною стадією ахалазії виявило втрату інгібуючих неадренергічних, нехолінергічних гангліонарних клітин у стравохідному нервовому сплетенні, фіброз нервових елементів певної міри та запальну відповідь, що складається з Т-лімфоцитів, еозинофілів та опасистих клітин. Втрата інгібуючих елементів та наявність латентного градієнта сприяють виникненню послідовних скорочень, що призводять до неадекватного розслаблення сфінктера та аперистальтичного стану стравоходу.
Класичними клінічними ознаками ахалазії стравоходу є дисфагія та біль у грудній клітці з прогресуючою непереносимістю твердої та рідкої їжі. На ранній стадії захворювання симптоми можна подолати за допомогою певних прийомів, таких як запивання їжі рідиною, сидяча пряма поза, підйом рук над головою, стояння або підстрибування. У хворих також можлива регургітація неперетравленої їжі, особливо після їжі або у лежачому положенні. Багато пацієнтів скаржаться на печію, що виникає через стаз їжі в стравоході, що може ще більше відстрочити діагностику ахалазії. Після виключення інших причин дисфагії та болю в грудній клітці лікування ахалазії полягає у хірургічному усуненні обструкції та запобіганні рефлюксу шлункового.вмісту в стравохід.
Стравохід - м'язова трубка довжиною 25 см, яка позбавлена серозного шару та вистелена плоским епітелієм. Верхні 5% м'язової стінки стравоходу складаються з поперечно-смугастих м'язів, середні 35-40% стінки - із поєднання поперечно-смугастих і гладких м'язів і нижні 50-60% - тільки з гладких м'язів. Внутрішній м'язовий шар стравоходу циркулярний, він починається від верхнього стравохідного сфінктера до нижнього стравохідного сфінктера. Зовнішній шар м'язів - поздовжній, починається нижче крикофарингеального м'яза, від якого він йде в одному напрямку протягом усього стравоходу.
Кровопостачання стравоходу сегментарне і має обмежену кількість колатералей, що передбачає можливість деваскуляризації та ішемії. Для лапароскопічного хірурга велике значення має той факт, що грудний відділ стравоходу кровопостачається з аорти, міжреберних та бронхіальних артерій, тоді як короткий абдомінальний відділ – з лівої шлункової, коротких шлункових та лівої нижньої діафрагмальної артерій.
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПОЧАТКОВІ ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ
Симптоми у пацієнтів з ахалазією зазвичай прогресують протягом тривалого часу до того моменту, як привернуть увагу медиків. Середня тривалість симптомів становить приблизно 2 роки і більше, якщо симптоми симулюють гастроезофагеальну рефлюксну хворобу або інші розлади їди. Після того, як виникають підозри на ахалазію, необхідно провести первинні діагностичні заходи, що складаються з ретельного фізикального огляду та збору анамнезу про наявність симптомів ахалазії у членів сім'ї, оскільки існують дані про сімейну схильність до ахалазії. «Золотий стандарт» у діагностиці ахалазії – манометричне дослідження стравоходу; інші діагностичні методики, такі якдослідження з барієм і фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС), також важливі в оцінці пацієнта з стравохідною дисфагією.
Езофагографія з барієм при ахалазії може виявити мінімальне відкриття НПС з характерною картиною пташиного дзьоба і, в деяких випадках, дилатацію і звивистість стравоходу різного ступеня. За допомогою флюороскопії можна встановити слабкість або відсутність перистальтичних хвиль, що є характерною рисою ахалазії. КТ або УЗД стравоходу допоможуть диференціювати ахалазію від псевдоахалазії та сприяють визначенню стадії пухлини, але не потрібні у разі явної ахалазії. Ендоскопічне дослідження
Ендоскопічне дослідження слід призначати всім пацієнтам з ахалазією. Псевдоахалазія, пов'язана з пухлиною, відзначається в 5% випадків і може мати клінічну картину, ідентичну ахалазії. Ендоскопічне дослідження дозволяє провести диференціальну діагностику цих станів, а також виключає грибкове ураження дистального відділу стравоходу, яке потребує лікування перед операцією. Часто трапляється затримка харчових мас, яка також може бути підтверджена за допомогою ендоскопічного дослідження.
Манометрія - найбільш чутливий та специфічний метод діагностики ахалазії, оскільки виявляє функціональну патологію стравоходу. Метод також дозволяє диференціювати ахалазію від інших функціональних захворювань стравоходу, які мають схожі клінічні симптоми: склеродермії, доброякісних та злоякісних пухлин та стриктур. Класична тріада манометричних ознак: слабкість або відсутність перистальтики, підвищений тиск нижнього стравохідного сфінктера у спокої та неадекватна релаксація нижнього стравохідного сфінктера у відповідь на ковтання. Ці три ознаки, зокрема гіпертензію нижнього стравохідного сфінктера,виявляють не в усіх пацієнтів. Для ахалазії патогномонічна нездатність нижнього стравохідного сфінктера до релаксації.
Живіт обробляють та обкладають у звичайному порядку у стерильних умовах, над пупком роблять у пацієнта з ахалазією. При ахалазії відзначаються відсутність пропульсивної перистальтики в тілі стравоходу (зверніть увагу на одночасні скорочення), підвищений тиск нижнього стравохідного сфінктера у спокої та відсутність релаксації нижнього стравохідного сфінктера. Середній розріз довжиною 1см із розсіченням апоневрозу. Порт необхідно встановлювати приблизно на 15 см нижче мечоподібного відростка. Фасцію захоплюють затискачами Кохера, черевну порожнину розкривають за допомогою техніки Хессона. Потім встановлюють 10-12-міліметровий троакар, який кріплять тримачками, і виробляють пневмоперитонеум з тиском 15 мм рт.ст. Як альтернативу можна використовувати доступ за допомогою голки Вереша.
За 48 год до операції пацієнту дозволяється лише питво для мінімізації ризику розвитку аспірації. Пацієнти не приймають нічого внутрішньо, принаймні за 7 годин до операції. Якщо слизова оболонка стравоходу була пошкоджена під час процедури, перед втручанням вводять внутрішньовенно антибіотики широкого спектра дії (наприклад, цефазолін). Для моніторингу встановлюють уретральний катетер. Необхідно мати інструменти для лапаротомії у разі конверсії у відкриту операцію.
Мобілізація шлунково-ободової зв'язки сприяє диссекції шлунково-стравохідної співустя, помічник для поліпшення візуалізації відводить шлунок донизу і в латеральному напрямку. Потім з обережністю, щоб не пошкодити блукаючий нерв або його гілки, розтинають діафрагмально-стравохідну зв'язку. Початок диссекції над стравохідною жировою подушкою сприяє ідентифікації та захисту блукаючогонерва. Зазвичай не потрібно мобілізації дна шлунка. Мінімальна задня диссекція потенційно дозволяє запобігти післяопераційному рефлюксу. Використання 30- та 45-градусних лапароскопів покращує візуалізацію на всіх етапах операції. Пацієнта укладають у зворотне положення Тренделенбурга, що покращує доступ до хіатусу. Після встановлення портів ліву частку печінки відводять за допомогою гнучкого ретрактора. Цей маневр проводять для доступу до шлунково-печінкової зв'язки, яку потім розсікають.
Міотомію починають у середній третині мобілізованого стравоходу, латеральніше переднього блукаючого нерва. Для ідентифікації та поділу окремих м'язових волокон використовують електрохірургічний гачок. При роботі необхідні дуже низькі налаштування електрокоагулятора - між 15 і 25 Вт. Гачок обережно проводять навколо кожного м'язового пучка акуратними рухами вперед та назад. Потрібно працювати з коагуляцією обережно, уникнути зіткнення з поверхнею стравоходу та не використовувати задню поверхню гачка. Початок диссекції вище стравохідно-шлункового переходу полегшує наступні етапи процедури. Поздовжні волокна поділяють над '/3 або 1/2 передньої поверхні стравоходу. А - розріз поглиблюють до ідентифікації циркулярних м'язових волокон. Б - на цьому етапі міотомія поширюється вгору і вниз також з використанням електрохірургічного гачка. Міотомія поширюється настільки проксимально, наскільки це можливо, перед початком роботи з дистальною ділянкою. Перетин волокон на шлунку ускладнює диссекцію у цій галузі. Повна міотомія потребує перетину волокон під стравохідною жировою подушкою. Паралельно проводять інтраопераційну ендоскопію для негайної оцінки адекватності міотомії та підтвердження цілісності слизової оболонки наприкінці процедури.В - міотомія підтверджується перетином петлевих м'язів шлунково-пищеводного співустя і поширюється на стінку шлунка протягом не менше 1,5-2 см, що візуалізується при симультанній ендоскопії. М'язова оболонка в ділянці дна шлунка набагато більш тонка, і слизова оболонка тут щільніше прилягає до м'язового шару, таким чином, при диссекції цієї області значно зростає ймовірність ятрогенного пошкодження.
Після завершення міотомії проводять фундоплікацію. Деякі хірурги віддають перевагу частковій задній фундоплікації (по Тупі), проте формування часткової передньої фундоплікації (по Дору) дозволяє уникнути позадихарчової диссекції та забезпечує додатковий захист для міотомії. Фундоплікацію по Дору формують з використанням країв міотомії, дна шлунка та ніжок діафрагми за допомогою окремих швів. Фундоплікацію по Дору проводять трьома швами: 1 - зшивають ліву ніжку, ліву поверхню дна та лівий край пересічених м'язів; 2 - зшивають праву поверхню дна та праву ніжку; 3 - з'єднують праву ніжку, праву поверхню дна та правий край перетнутих м'язів.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ВЕДЕННЯ І ЗАГАЛЬНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ФУНДОПЛІКАЦІЙ