Лапароскопія печінки

Лапароскопія печінки (перитонеоскопія) є цінним та відносно новим методом у діагностиці захворювань печінки та жовчних шляхів.

Щоправда, хірурги робили спробу застосовувати перитонеоскопію ще на початку XX століття (Д. О. Отт; 1901; Л, М. Амінєв, 1939; Г. А. Орлов, 1947).

Інтерес до лапароскопії при захворюваннях печінки поновився завдяки дослідженням Калька (1928). Окремі клініцисти мають нині значний власний (до 2000—4000 досліджень) досвід з лапароскопії. Останніми роками метод починає застосовувати і у вітчизняних клініках.

Сучасна лапароскопія часто не обмежується оглядом органів черевної порожнини. Необхідна також прицільна біопсія печінки, кольорова фотографія, інколи ж і холецистохолангіографія.

Лапароскопія печінки проводиться за допомогою спеціального інструменту-лапароскопа. Основні частини його - гільза з троакаром, освітлювальна трубка, оптична діагностична та оптична операційна трубки та гнучкий інструмент для виробництва біопсії. Оптичні трубки дозволяють проводити спостереження під кутом 130 °.

Техніка лапароскопії печінки

Техніка лапароскопії нескладна. Після накладання пневмоперитонеуму (найчастіше в черевну порожнину вводять профільтроване через стерильну вату кімнатне повітря, можна користуватися також киснем, вуглекислим газом або закисом азоту окремо або в їх поєднанні) в черевну порожнину вводять ендоскоп. Для введення інструменту вибирається точка на черевній стінці, бідна судинами (на 3-4 см нижче за пупок але середньої лінії або на 3-4 см вліво і вгору від пупка). У місці введення ендоскопа роблять інфільтративну анестезію 0,25% розчин новокаїну. За наявності гепатомегалії або пухлини в черевній порожнині зазвичай вибирають інші точки, щоб непоранити пальповані у черевній порожнині утворення.

Показання

Лапароскопія повинна застосовуватися за суворими показаннями: встановити характер захворювання, наприклад, для визначення характеру жовтяниці, коли голкова біопсія поєднується з небезпеками, особливо при механічній жовтяниці (Caroli). Kalk рекомендує проводити діагностичну лапароскопію при всіх прогресуючих жовтяницях, що тривають більше 4 тижнів (у перші 2 тижні на вигляд печінки і жовчного міхура не вдається відрізнити механічну жовтяницю від печінковоклітинної).

Іншим головним показанням до лапароскопії печінки є асцити неясного походження, за яких взагалі нерідко вдаються до пункції черевної порожнини, різновидом якої є лапароскопія. Ендоскопічне дослідження нерідко виявляє при цьому не передбачуваний лікарем цироз печінки, а рак на тлі цирозу туберкульозний перитоніт.

Гепатомегалії неясного походження також є показанням до лапароскопії. До цієї групи входять переважно пухлинні та кістозні ураження печінки, а також інші рідкісні захворювання. Близько до цієї групи стоять випадки так званих неідентифікованих пухлин у галузі правого підребер'я, коли лапароскопія вирішує питання про те, чи пов'язані пухлини, що пальпуються, з печінкою і жовчними шляхами.

Лапароскопічне дослідження може дати цінні результати при підозрі на рак жовчного міхура або перихолецистит, особливо у випадках, коли клінічна картина стерта.

При ураженні жовчних шляхів, що протікають з жовтяницею, лапароскопія особливо необхідна, коли симптоматика неясна, пероральна або внутрішньовенна холецистографія не дає достатніх відомостей для встановлення діагнозу і водночас немає термінових показань до хірургічного.втручання. У цих випадках при лапароскопії з жовчного міхура відсмоктують жовч, потім вводять контрастну речовину та роблять рентгенограми (лапароскопічна холецистоангіографія). Прокол жовчного міхура проводять під контролем зору або через край печінки, або через дно і тіло міхура. Лапароскопічна холангіографія є складним дослідженням і допустима лише за умови, якщо хворому у разі ускладнень (жовчний перитоніт) забезпечено термінову хірургічну допомогу.

Протипоказання

Нечисленні протипоказання до лапароскопії печінки можна поділити на загальні та місцеві. До загальних відносяться серцево-судинна та дихальна недостатність та геморагічний діатез, до місцевих – гостре запалення органів черевної порожнини та очеревини, а також діафрагмальна грижа.

При ендоскопічному дослідженні зазвичай вдається добре оглянути верхню поверхню печінки (майже 2/3 її, починаючи від переднього краю до купола діафрагми), а при патологічних станах, що супроводжуються ущільненням печінкової тканини, можна побачити нижню поверхню печінки. Під час огляду визначають розмір печінки, її фарбування, характер поверхні, стан краю та консистенцію. У положенні хворого на спині чи лівому боці оглядають жовчний міхур, але в правому боці — селезінку. Зазвичай добре вдається оглянути дно жовчного міхура та значну частину тіла. Шийка жовчного міхура та позапечінкові жовчні протоки в нормі не видно. Селезінка видно тільки в тому випадку, якщо вона збільшена. Під час огляду звертають увагу також стан вен шлунка, сальника, діафрагми, зв'язок. При портальній гіпертензії вони зазвичай розширені.

Можливості лапароскопії обмежені такими труднощами:

труднощі під час проведенняретельного обстеження черевної порожнини (недостатній пневмоперитонеум, емфізема сальника після накладання пневмоперитонеуму, масивні пухлинні утворення);
Проблеми у проведенні диференціальної діагностики захворювань із одного лапароскопічного огляду.

Остання обставина змушує поєднувати ендоскопічний огляд печінки коїться з іншими методами дослідження.