Лазерне лікування грибкових захворювань нігтів - Медичний портал EUROLAB

Швидкий перехід:

На сьогоднішній день клієнт косметологічної клініки вже хоче не просто бути вилікованим або мати вирішене естетичне завдання – він прагне отримати цей результат за допомогою максимально сучасних методик, вибирає лікування комфортне, швидке та ефективне. У більшості наших співгромадян подібний результат вже давно міцно асоціюється з лазерними апаратами, спектр застосування яких стає дедалі ширшим.

Лікарі клініки «Когерент» першими в Україні випробували новий напрямок вже наприкінці 2010 року і за два роки розробили власну унікальну методику лікування (захищену патентом). На сьогоднішній день ми маємо великий досвід тривалих спостережень за нашими пацієнтами (до 18 місяців), знаємо віддалені наслідки та готові поділитися з колегами своїми результатами. Наша мета полягає в ознайомленні фахівців сфери індустрії краси з новим напрямом, роз'яснення принципів застосування, плюсів та мінусів методики. Також ми хотіли б, щоб лікарі та косметологи мали можливість правильно зорієнтувати своїх пацієнтів та клієнтів щодо справжніх можливостей лазеротерапії оніхомікозу, щоб у них не виникало надмірних чи завищених очікувань.

Оніхомікоз, або грибкове ураження нігтів (фото 1), є найпоширенішим захворюванням нігтів у дорослих і становить одну третину всіх грибкових інфекцій шкіри та до 50% усіх захворювань нігтів [1, 3]. Найчастіше уражаються нігті великих пальців ніг. У європейській та українській популяції найчастіше оніхомікоз викликають гриби-дерматофіти (Trihophyton); набагато рідше – плісняві гриби (Aspergillus niger та Candida) [4]. Дерматофіти Trichophyton rubrumі Trichophyton mentagrophytes є найбільш поширеними збудниками оніхомікозу – на них припадає до 90% усіх випадків [1, 2]. Загальна поширеність оніхомікозу становить близько 14% всього населення. Чоловіки страждають частіше за жінок. Ризик зараження збільшується з віком: грибок виявляється у 15–20% осіб віком від 40 до 60 років, у 32% пацієнтів віком 60–70 років, і у 48% осіб віком від 70 років. Останні дані свідчать, що захворюваність на оніхомікоз неухильно зростає [1, 2]. Деякі захворювання нігтів (псоріаз, атопічний дерматит, травми нігтя, контактні подразники та червоний плоский лишай – фото 2–3) можуть імітувати оніхомікоз, що становить додаткові труднощі діагностики та потребує обов'язкового лабораторного контролю до призначення лікування.

Сприятливими факторами у розвитку оніхомікозу є:

соматичні захворювання: цукровий діабет, ендокринна патологія, онкозахворювання, захворювання судин, ожиріння;
фізіологічні стани: менопауза, гіпергідроз;
зниження місцевого імунітету;
порушення харчування нігтьового ложа (уповільнення швидкості зростання нігтя);
фізичні фактори: механічне ушкодження нігтя (травми);
хімічні фактори (постійний контакт з водою, що знежирюють миючими засобами).

Інфікування грибком нігтя завжди вторинне, тобто гриб попередньо вражає шкіру стоп або рук, а потім розповсюджується на ніготь. Здорова нігтьова пластина є непроникною для гриба. Інфікування нігтьового ложа відбувається з крайових кінців нігтя. Поступово грибок поширюється під нігтьової пластиною, аж до матриксу нігтя.

Класифікація оніхомікозів (за Zaias N.,1972):

дистальна форма оніхомікозу - ніготь уражається з країв нігтьового ложа, нігтьова пластинка стає білястою, змінюється її форма, ніготь стає нерівним, кришиться;
поверхнева форма оніхомікозу - на поверхні нігтя з'являються білі плями, які збільшуються і через деякий час вражають всю нігтьову пластину;
проксимальна форма оніхомікозу - ніготь уражається, починаючи від нігтьового валика, потім область ураження поширюється на матрикс нігтя;
тотальна дистрофічна форма вони-хомікозу – нігтьова пластина нерівна, потовщена, білувато-жовтого кольору з піднігтьовим гіперкератозом.

Стандартне лікування

Останнім часом з'явилися нові дані про те, що ефективність протигрибкового лікування може бути значно покращена, а його тривалість скорочена завдяки комбінації методик (наприклад, застосування фотодинамічної терапії) [12]. Фотодинамічна терапія була нещодавно (2008 рік) запропонована на лікування Т. rubrum інфекції, у своїй отримано попередньо перспективні результати [6, 10]. Прямий вплив лазерного випромінювання на грибкові штами і уражені нігті ще мало вивчено на предмет можливого фунгістатичного потенціалу. Хоча вже є дві лазерні системи для лікування оніхомікозу, схвалені FDA (виробники Fotona, Словенія та Sciton, США), досі немає достовірного клінічного дослідження з великою кількістю випадків, в яких був досягнутий значний клінічний результат. Причому найбільше обнадійливі результати були отримані при використанні неодимового лазера Fotona (Словенія) з довжиною хвилі 1064 нм [6]. У своєму дослідженні ми поставили завдання перевірити ефективність методики лазеротерапії як у виглядімонотерапії, так і у складі комплексного лікування та з'ясувати реальні можливості та недоліки, а також віддалені перспективи лікування.

Протокол дослідження

Суть лазеротерапії оніхомікозу полягає в тому, що в момент дотику променя лазера з хромофором (клітина міцелію гриба) відбувається трансформація світлової енергії в теплову, локальна температура підвищується до 45–53 °С, що достатньо для денатурації білка грибкової клітини. Підтвердженням цього було фіксація змін локальної температури на поверхні нігтя у процесі лазерної обробки. Вимір температури ми проводили з використанням тепловізора FLIR ThermaCAM. Оскільки нагрівання відбувається протягом всього 15 мілісекунд, що менше часу те-плорелаксації клітин шкіри, тканини встигають охолонути і надмірного нагрівання навколишніх тканин не відбувається – суб'єктивно пацієнти відзначали відсутність больових відчуттів (46%) або відчуття незначного тепла (54%). Тому анестезія пацієнтам не проводилась. Для забезпечення максимального комфорту під час обробки застосовувалося місцеве охолодження потоком холодного повітря (установка Cryo 6, Zimmer, Німеччина). Переносність процедур була 100%, побічних ефектів за час лікування не виявлено.

Результати

За результатами проведеного в 2010-2012 роках дослідження, повного лікування вдалося досягти у 168 пацієнтів зі 195, що склало 86,2% (рис. 1). Критерієм лікування вважалося настання мікологічної стерилізації (за лабораторними даними) до 6 місяців після курсу лікування та клінічно до 12 місяця.

Повністю неуспішних було 15 клінічних випадків (7,8%), їх:

у 3 пацієнтів оніхомікоз розвинувся на тлі псоріатичного ураження нігтів;
у 10 пацієнтів оніхомікоз буввикликаний пліснявою флорою (Aspergillus niger і Can d> Ще в 12 випадках було досягнуто візуального поліпшення на 30-50%, але мікологічної стерилізації ми не спостерігали ні на 6-й, ні на 9-й, ні на 12-й місяці, незважаючи на додатково проведене системне лікування У 12 випадках за результатами першого контрольного дослідження був проведений додатковий курс лазеротерапії зі 100% результатом мікологічної стерилізації через 3 місяці. лікування (5 спостережень).

На фото 5-9 представлена позитивна динаміка лікування оніхомікозу при використанні неодимового лазера Fotona 1064 нм. Ми вважаємо, що фунгістатичний та фунгіцидний ефект у разі застосування даного лазера обумовлений прямим впливом довжини хвилі 1064 нм на меланін, що входить до складу стінки клітин міцелію гриба. З іншого боку, нами виявлено, що грибкова інфекція, викликана пліснявою та дріжджовою флорою, слабо піддається лікуванню. Як видно в таблиці 1, ці види збудників погано піддаються лазерному лікуванню. Ефективність лікування склала менше 40%, що незрозуміло тільки з точки зору впливу лазерного променя на меланін, оскільки стінки цвілевих грибів та аспергілюс містять більшу кількість меланіну, ніж дерматофіти [1]. Причина очевидна в чомусь іншому. Це питання має бути додатково досліджене.

Складнощі, з якими ми зіткнулися

З перших днів у процесі дослідження ми зіштовхнулися із деякими складнощами ментального характеру. Як виявилося, у пацієнтів в Україні на сьогоднішній день у більшості випадків спостерігається низька мотивація та вкрай завищені очікування від лазеротерапії. Що мимаємо на увазі?

Незважаючи на подібні нюанси, наш досвід слід оцінювати загалом позитивно і з великою перспективою.

Враховуючи отримані нами дані, слід зробити висновок про те, що лазеротерапія оніхомікозу неодимовим лазером Fotona Dynamis SP 1064 нм є сучасним методом лікування патології, що демонструє високу ефективність (86% лікування). Безперечними перевагами лазеротерапії порівняно зі стандартним лікуванням слід вважати значне скорочення часу лікування (всього чотири сеанси проти 3-місячної терапії), відсутність побічних ефектів, комфортність виконання, повну безпеку для пацієнта та тканин організму при застосуванні. Отримані результати свідчать про те, що цей метод лікування слід віддати перевагу у випадках:

ураження дерматофітною флорою;
при незначному ураженні (до 50% одного нігтя);
коли інші методики стандартної терапії не можуть бути використані (дитячий вік, жінки в період лактації, пацієнти із серйозними порушеннями функції печінки, літні люди);
як стартовий протокол місцевого лікування, перед призначенням основного курсу лікування системними препаратами.

Ця методика істотно розширює можливості лікаря як сучасний і швидкий метод стерилізації нігтьової пластини. До недоліків методики слід віднести той факт, що, за нашими даними, такий підхід малоефективний у вигляді монотерапії при лікуванні оніхомікозу, викликаного пліснявою флорою (дріжджі, аспергіллум – не більше 40% лікування) та при поєднаній патології (псоріаз нігтів). Хоча він може бути суттєвим доповненням до системної терапії антимікотиками в цих випадках. Дослідження у цьому напрямі мають бути продовжені.

Література

1.Сергєєв Ю. В., Сергєєв А. Ю. Оніхомікози. Грибкові інфекції нігтів. - М: ГЕОТАР Медицина, 1998. 2. Кубанова А. А., Потекаєв Н. С., Потекаєв Н. Н. Посібник із практичної мікології. - М.: Фінансовий видавничий дім «Діловий експрес», 2001. - С. 71-85. 3. Сергєєв А. Ю. Системна терапія оніхомі-козів (посібник для лікарів). - М., 2000. - 28 с. 4. Шкірні та венеричні хвороби: Довідник / За ред. О. Л. Іванова. - М.: Медицина, 1997. - С. 166-167. 5. Сергєєв А. Ю., Сергєєв Ю. В. Грибкові інфекції. Посібник для лікарів. - М.: ТОВ "Біном - прес", 2003. - С. 93-97. 6. Kozarev J. Novel Laser Therapy в Treatment of Onychomycosis // Journal of Laser and Health Academy Vol. - 2010, №1. 7. Ghannoum M. A., Hajjeh R. A., Scher R., et al. Великий-шлях North American study fungal isolates from nails: Frequency of onychomycosis, fungal distribution and antifungal susceptibility patterns // J Am Acad Dermatol. - 2000; 43:641–648. 8. Gupta A. K., Ryder J. E., Baran R. Використання топічних терапій до ходу онихомикозіс // Дерматоль Клін. - 2003; 21:481–9. 9. Havu V., Brandt D., Heikkila H., Hollmen A., Oksman R., Rantanen T., et al. Двосторонній blind, randomised study comparing itraconazole pulse therapy з continuous dosing для догляду за тено-гробою onychomycosis // Br J Dermatol. - 1997; 136:230–4. 10. Vural E., Winf eld H. L., Shingleton A. W., Horn T. D., Shaf rstein G. Наслідки laser irradiation на Trichophyton rubrum growth // Lasers Med Sci. - 2008; 23: 349-353. 11. Meral G., Tasar F., Kocagoz S., et. al. Factors af ecting the antibacterial ef ects of Nd:YAG Laser in vivo // Lasers in Surg Med. - 2003; 32(3):197–202. 12. Smijs T. G., Schuitmaker H. J. Photodynamic inactivation of dermatophyteTrichophyton rubrum // Photochem Photobiol. - 2003; 77:556–560.