Лихоманка ласки (febris lassa)
Лихорадка Ласса - гостра вірусна хвороба з групи зоонозів з природним осередком. Характеризується тяжким перебігом, високою летальністю, тромбогеморагічним синдромом, виразковим стоматитом, ураженням органів дихання, нирок, центральної нервової системи, міокардитом.
Епідеміологія.У 1969 р. у місті Ласса (Нігерія) серед місіонерів виникло висококонтагіозне вірусне захворювання. Надалі спалахи цієї хвороби спостерігалися у Сьєрра-Леоні та Ліберії. Існування вогнищ інфекції серологічно доведено та інших країнах Африки (Берег Слонової Кістки, Гвінея, Малі, Мозамбік, Сенегал та інших.). Летальність сягала 36–67%. Резервуар інфекції - багатососковий щур (Mastomys natalensis), широко поширена в Західній Африці. Характерна тривала персистенція вірусу інфікованих тварин; він виділяється із сечею, слиною, виявлений у секреті респіраторного трактату. Зберігається у висохлих виділеннях.
Зараження людини може відбуватися аліментарним та повітряно-пиловим шляхом. Хвора людина становить велику небезпеку для оточуючих. Вірус виявлений у крові, у виділеннях (кал, блювотні маси, сеча), а також у крапельках слини. Зараження може відбуватися повітряно-краплинним шляхом, а також при попаданні на шкіру крові або виділення хворого; вірус проникає через мікротравми шкіри. Так інфікуються медичні працівники, які доглядають хворих, та працівники лабораторій при дослідженні матеріалів від хворих. Виділення вірусу хворими може тривати до 1 місяця і більше. Не виключається можливість трансмісивної передачі. Сезонність відсутня. Можливе завезення лихоманки Ласса в інші країни (при переїзді з осередку інфекції під час інкубаційного періоду) та розвиток там спалаху за рахунок контактної передачі інфекції.
Патогенез.Ареновіруси лихоманки Ласса можуть проникати в організм різними шляхами: через слизові оболонки респіраторного тракту та органів травлення, через мікротравми шкіри при контакті з інфікованим матеріалом. Виразних змін у галузі воріт інфекції не відзначається. Однак наявність виражених уражень органів травлення (нудота, блювання, пронос) в одних хворих та органів дихання (пневмонії, набряк легені) в інших, можливо, пов'язане з місцем впровадження збудника.Характерна особливість лихоманки Ласса - генералізація інфекції з гематогенною дисемінацією вірусу та ураженням багатьох органів та систем. Насамперед страждає судинна стінка, підвищується ламкість судин, виникають глибокі розлади гемостазу та розвивається синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, як найбільш виражений прояв тромбогеморагічного синдрому. Переважання його в клінічній картині і стало підставою для віднесення лихоманки Ласса до групи геморагічних лихоманок. Крововиливи (частіше дифузного характерна) найбільш виражені в кишечнику, печінці, міокарді, легенях та головному мозку. В результаті рясного блювання і діареї може розвинутися дегідратація зі зменшенням об'єму циркулюючої крові, падінням АТ, порушенням функції нирок та іншими симптомами гіповолемічного шоку. Можлива гостра печінкова недостатність. Іноді розвивається картина інфекційно-токсичного шоку. У перехворілих на лихоманку Ласса в сироватці крові визначаються специфічні антитіла. В ендемічних місцевостях антитіла виявляються у 5-10% населення, тоді як тільки у 0,2% населення спостерігалися клінічні ознаки хвороби. Це свідчить про можливість безсимптомного чи легкого перебігу хвороби, що залишаються невиявленими. Повторних захворювань лихоманкоюЛасса не спостерігається. Даних про тривалість імунітету немає.
Симптоми та перебіг.Інкубаційний періодтриває 3–17 днів. Продромальних симптомів немає. Захворювання починається відносно поступово. З кожним днем наростає виразність лихоманки та симптомів загальної інтоксикації. У перші дні хворі відзначають загальну слабкість, розбитість, загальне нездужання, помірні м'язові та головні болі. Температура тіла наростає і через 3–5 днів сягає 39–40°С. Гарячка може тривати 2-3 тижні. Температура тіла не знижується при призначенні антибіотиків. Увечері температура тіла істотно вища, ніж вранці, поява лихоманки постійного типу прогностично несприятлива. Одночасно з лихоманкою наростають і симптоми інтоксикації (розбитість, астенізація, біль у м'язах, розлади свідомості). Обличчя та шия гіперемовані, іноді пастозні, судини склер ін'єктовані. У початковий період більшість хворих (80%) з'являється характерне поразка зіва. Зазвичай на 3-й день хвороби на дужках мигдаликів і м'якому небі відзначаються вогнища некротично-виразкових змін жовтувато-сіруватого забарвлення, оточені зоною яскравої гіперемії. Надалі кількість цих виразково-некротичних елементів збільшується, вони можуть зливатися, нальоти на виразках іноді нагадують фібринозні (дифтеритичні) плівки. Виражені симптоми тонзиліту, задня стінка глотки змінена менше, язик сухий, обкладений. На 5-й день хвороби можуть з'явитися болі в надчеревній ділянці, нудота, блювання, рясний, рідкий, рідкий стілець. Іноді розвивається дегідратація (сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору шкіри, ціаноз, зниження артеріального тиску, олігурія, судоми). При тяжких формах хвороби на 2-му тижні різко посилюються симптоми інтоксикації, приєднуються пневмонія, набряк легені, міокардит,розлад кровообігу, набряк обличчя та шиї, різко виражений геморагічний синдром, у цей період можливий летальний кінець.
При об'єктивному обстеженні хворого рано виявляється генералізована лімфаденопатія, більш виражене збільшення лімфатичних шийних вузлів. Наприкінці 1-го тижня з'являється екзантема. Поряд з крововиливами в шкіру різних розмірів відзначаються й інші елементи (розеоли, папули, плями), іноді висипка нагадує корову екзантему. Наголошується відносна брадикардія, а іноді й дикротія пульсу, надалі при розвитку міокардиту брадикардія змінюється на тахікардію. Межі серця розширені, тони серця приглушені, артеріальний тиск знижений. Відзначаються задишка, кашель, колючі болі в боці, скорочення перкуторного звуку, сухі та вологі хрипи, іноді шум тертя плеври; рентгенологічно виявляються інфільтративні зміни, нерідко плевральний випіт. Виражено зміни органів травлення. Крім рано з'являється некротичного фарингіту, відзначаються болі в надчеревній ділянці, нудота, блювання, бурчання і болі в навколопупковій ділянці, рідкий рясний стілець. Печінка збільшена, болісна при пальпації. Іноді розвивається асцит. З боку нервової системи – сильний головний біль, менінгеальні симптоми (при нормальному складі цереброспінальної рідини), розлади свідомості, запаморочення, шум у вухах; може настати повна втрата слуху. У період реконвалесценції тривало зберігається астенізація, спостерігається випадання волосся.
Ускладнення- пневмонії, міокардити, психози.
Діагноз та диференціальний діагноз.Небезпечний характер хвороби та необхідність організації та проведення суворих профілактичних заходів роблять особливо важливою ранню клінічну діагностику, оскільки результати специфічних методів досліджень можнаотримати лише пізніші терміни.
У початковому періоді хвороби лихоманку Ласса необхідно диференціювати від багатьох інфекційних хвороб - черевного тифу, стрептококової ангіни, дифтерії зіва, пневмоній, спричинених пневмококами, легіонелами, хламідіями, рикетсіями, маляраді, малярії, жерії і, герпангіни. Велике значення мають епідеміологічні передумови (перебування в ендемічній місцевості не більше ніж за 17 днів до розвитку хвороби) та характерна клінічна симптоматика, зокрема тяжкий перебіг, поєднання лихоманки, виразково-некротичних змін глотки, блювання, проносу, геморагічного синдрому, ниркової недостатності. Має значення відсутність ефекту від антибіотиків, протималярійних та інших хіміотерапевтичних препаратів, а також негативні результати звичайних бактеріологічних та паразитологічних досліджень.
Діагнозпідтверджується серологічно при наростанні титрів антитіл до вірусу Ласса в 4 рази і більше. Використовують метод непрямої флюоресценції антитіл або виявляють специфічні антитіла до вірусу Ласса (IgM). Діагноз лихоманки Ласса є малоймовірним, якщо до 14-го дня хвороби антитіла класу IgM відсутні. Виділення вірусу лихоманки Ласса можна лише в лабораторіях, що мають спеціальне захисне обладнання. Необхідно суворо дотримуватись заходів захисту при роботі з матеріалами, що містять виукраїни (кров, сеча та ін.). Вірус можна виділити з патологоанатомічного матеріалу (печінка, селезінка, нирки, серце).
Лікування.Всі хворі підлягають госпіталізації та суворій ізоляції. Для специфічної терапії можна ввести 250-500 мл сироватки або плазми, які перехворіли на лихоманку Ласса, взяту не раніше 2 місяців після одужання. Ефективність серотерапії помірна, а можливістьотримання подібної сироватки може бути дуже рідко.
Перспективним є застосування рибавірину (віразолу). З 20 хворих на лихоманку Ласса, які отримували рибавірин, вижили 19, з 16 хворих, яким вводили імунну плазму, вижили лише 6, а з 18 хворих, які не отримували етіотропної терапії, вижили 7 осіб. Віразол призначали за наступною схемою: спочатку внутрішньовенно вводили 2 г препарату, потім по 1 г через 6 годин протягом 4 днів, у наступні 6 днів - по 0,5 г через кожні 8 год. В основному використовують методипатогенетичної терапії. Насамперед, необхідно домогтися регідратації та усунення ацидозу. Для цього використовують різні розчини (див. Холера). У разі розвитку інфекційно-токсичного шоку проводять комплекс відповідних терапевтичних заходів. Призначають вітаміни (особливо аскорбінова кислота та Р-вітамінні препарати), під контролем зсідання крові призначають гепарин внутрішньовенно 10 000-50 000 ОД/добу.
Прогноздля життя серйозний. Хвороба протікає дуже тяжко, летальність 36-67%. Якщо хворий не гине у гострий період, усі прояви хвороби поступово стихають, настає повне одужання без резидуальних явищ.
Профілактика та заходи в осередку.Лихоманка Ласса відноситься до особливо небезпечних вірусних хвороб. Необхідне суворе проведення профілактичних заходів з урахуванням повітряно-краплинного та контактного шляху передачі. Хворого ізолюють у бокс, а за можливості у спеціальні пластикові або скляно-металеві кабіни з автономним життєзабезпеченням. Персонал повинен працювати у захисному одязі. Для хворого виділяють індивідуальні інструменти та посуд. Ізоляція триває не менше 30 днів з початку захворювання, за контактуванням спостереження триває 17 днів. Проводитьсязаключна дезінфекція.