Лікувальна фізична культура при пороках серця
Застосування лікувальної фізичної культури при пороках серця має бути невід'ємним елементом комплексного лікування кардіологічних санаторіях. Особливо доцільним є застосування суворого дозованого тренування в період ще нестійкої компенсації, коли шляхом вправи та вдосконалення функції екстракардіальних факторів кровообігу вдається домогтися більш компенсованого стану всієї системи кровообігу.
Звичайно, недостатність кровообігу, спричинена клапанною пороком, насамперед компенсується подовженням діастоли та сильнішим скороченням відповідного відділу серця, що призводить до гіпертрофії серця. У цей період формування компенсації системи кровообігу обережне та послідовно розширюване тренування допоміжних (екстракардіальних) факторів кровообігу ставить серце, уражене патологічним процесом, у полегшені умови функціонування.
Строго дозоване фізичне тренування посилює пристосувальне реагування всіх ланок та механізмів респіраторно-кардіальної системи.
Тут слід враховувати, що з гіпертрофії міокарда, обумовленої пороком серця, постачання міокарда кров'ю стає відносно менше, ніж у нормі (Wood). До цього слід додати, що й на 1 мм2 перерізу міокарда припадає понад 4000 капілярів, то гіпертрофованому — лише 2500 (Robsts, Wearn).
Клінічні спостереження показують (В.Г. Вогралик, В.Ф. Козловська, А.А. Кузнєцов, Л. Оганесян та ін.), що у хворих з вадами серця регулярне застосування лікувальної гімнастики сприяє зміцненню міокарда, уповільненню та регуляції ритму серцевих скорочень та дихання, підвищення діурезу, зменшення набряків та застійних явищ, покращує периферичний кровообіг та лімфоток. Тому дохворим з вадами серця та нестійкою компенсацією необхідно ставитися з особливою увагою. У основі розвитку вони більш стійкої компенсації лежить вдосконалення пристосувальних процесів всіх ланок системи кровообігу.
Лікувальна фізична культура, в основі якої лежить процес дозованого тренування фізіологічних механізмів, що регулюють діяльність системи кровообігу, має на меті функціональне зміцнення міокарда та розвиток усіх резервних факторів кровообігу, а також пристосування їх до нових умов кровообігу (порок), створених патологічним процесом.
Найбільше показано застосування лікувальної фізичної культури при недостатності мітрального клапана. При цьому вигляді вад серця діастолічний об'єм, і тиск крові в лівому шлуночку помітно підвищуються, у зв'язку з чим посилюється систола останнього, що сприяє розвитку ексцентричної гіпертрофії шлуночка. При недостатності мітрального клапана лікувальна фізична культура (процес тренування) застосовується у відносно більшому обсязі, оскільки компенсаторна функція в даному випадку здійснюється переважно потужним м'язом лівого шлуночка.
Дещо більша обережність у застосуванні фізичних вправ потрібна при лікуванні хворих, у яких недостатність двостулкового клапана поєднується зі звуженням лівого венозного отвору. При подібних випадках ураження серця відносно більші компенсаторні можливості є, якщо у хворого переважає недостатність мітрального клапана, і менші – при переважанні стенозу.
Найбільшу обережність при застосуванні лікувальної фізичної культури слід виявляти за наявності хворого стенозу мітрального отвору (stenosis mitralis). При цьому вади серця велике навантаження падає наслабку стінку передсердя, яка розтягується, стоншується і насилу проганяє кров у лівий шлуночок, що сприяє застою в малому колі кровообігу та гіпертрофічному розширенню правого шлуночка. Лівий шлуночок серця через недостатнє надходження до нього крові послаблює свою скорочувальну функцію. Можливе також дозоване застосування лікувальної фізичної культури при аортальних пороках та комбінаціях їх із мітральними ураженнями.
При оцінці ролі лікувальної фізичної культури як засобу, що підсилює, пристосувальні реакції різних механізмів кровообігу, слід пам'ятати, що з пороках серця міокард перебуває у стані постійного підвищеного функціонування. Отже, доводиться брати до уваги фактор часу та безперервність напруги порочного серця. Тому при пороках серця найчастіше зустрічається недостатність серця, яка розвивається на ґрунті його перевантаження. Недостатність серця може настати і після тривалого періоду стійкої компенсації, оскільки гіпертрофія міокарда має лише відносну «доцільність». Поступово в гіпертрофованому міокарді виникають порушення обміну, зниження кровопостачання, структурна зміна з розвитком сполучнотканинних змін (В.В. Парін та Ф.3. Меєрсон).
При проведенні у хворих з вадами серця фізичного тренування завжди необхідно брати до уваги, що фізичне навантаження не повинно перевищувати їхньої здатності виконувати роботу. У зв'язку з цим важливе значення набуває принципу адекватності у призначенні фізичних навантажень. Не можна перевантажувати хворе серце навіть при стійкій компенсації, а потрібно прагнути методом строго дозованого фізичного тренування розвивати та вдосконалювати пристосувальні механізми, як кардіальні, такта екстракардіальні.
При застосуванні засобів лікувальної фізичної культури та організації режиму хворого в умовах санаторію дуже важливо створити навколо хворого обстановку бадьорості та впевненості у його одужанні. Кожен успіх, що дозволяє розширювати режим, слід підкреслювати з психотерапевтичною метою.
Методика призначення лікувальної фізичної культури у санаторіях хворим із вадами серця визначається як формою пороку, але важливу роль грає також пристосованість хворого до фізичних навантажень. Виясненню останньої сприяють дані анамнезу (фізична праця, заняття фізичною культурою та ін.), а також проби з навантаженням (5-10-15 присідань або більше) з урахуванням наступної реакції. Обсяг засобів лікувальної фізичної культури при пороках серця може бути надзвичайно різноманітним, так як адаптація системи кровообігу до фізичних навантажень при клапанних пороках у різних хворих навіть при однаковій формі пороку може істотно відрізнятися.
З форм лікувальної фізичної культури застосовуються: ранкова гігієнічна гімнастика, процедури лікувальної гімнастики (індивідуальним і малогруповим методами), дозовані прогулянки по рівному місцю, терренкур, ближній туризм (полегшені варіанти), спортивні вправи з виключенням ігри (дозовано).
У місцевих кардіологічних санаторіях враховується наявність хворих з нестійкою компенсацією або з недостатністю кровообігу першого та першого – другого ступеня; практичне використання набувають: а) лікувальної гімнастики; б) дозованих прогулянок по рівному місцю та полегшеного варіанту терренкура; в) елементів працетерапії, переважно на свіжому повітрі.
При побудові процедурлікувальної гімнастики слід підбирати вправи вільні, з великою амплітудою руху в суглобах, змінювати положення тіла (лежачи, сидячи, стоячи) і чергувати гімнастичні вправи з дихальними як 1:1, 1:2, 1:3, залежно від реакції серцево-судинної системи. Дихальні вправи не слід форсувати, а потрібно застосовувати вправи середньої глибини, щоб сильно не впливати на венозний приплив (особливо при стенозі мітрального отвору). Процедура будується приблизно так само, як і за міокардитів.
При виконанні процедури лікувальної гімнастики у хворих із клапанною пороком серця не повинно бути вираженої втоми. Після лікувальної гімнастики допускається лише легка втома при загальному доброму самопочутті та відсутності скарг із боку серця. Такий стан хворих зазвичай спостерігається тоді, коли навантаження від процедури відповідає резервним фактором кровообігу, а методика підбору і проведення вправ заснована на тренуванні допоміжних факторів кровообігу.
Дозовані прогулянки та полегшені варіанти терренкура доповнюють застосування лікувальної гімнастики, розширюючи резервні можливості системи кровообігу та дихання. Залежно від пристосованості хворого на пересування тривалість прогулянки поступово зростає, а частота зупинок для пасивного відпочинку повітря зменшується. До застосування маршрутів з дозованим сходженням слід переходити тільки за відносно стійкої реакції серцево-судинної системи на прогулянки по рівному місцю.
Корисно також розвивати пристосувальні реакції системи кровообігу шляхом застосування трудових рухів. З цією метою рекомендуються різні легкі роботи, переважно на свіжому повітрі (розчищення доріжок чи території парку від листя, снігу, садові роботи та ін.).Важливо, щоб у характері фізичної діяльності був виражених зусиль (напряжений). Працюючи на свіжому повітрі, потрібно час від часу виконувати дихальні вправи.
Методика застосування лікувальної фізичної культури здійснюється відповідно або як за недостатності кровообігу першого ступеня, або як при компенсованому стані серцево-судинної системи.
Необхідно, однак, пам'ятати, що навантаження хворого серця може спричинити порушення компенсації всієї серцево-судинної системи. Тому слід уникати зайвих навантажень, особливо спортивного типу. Змагання небажані для зазначених хворих, так як психічні та фізичні зусилля в процесі змагання завжди можуть перевершити межу компенсаторних можливостей, які має серцево-судинна система хворого з пороком серця.
У зв'язку з успіхами сучасної хірургії серця для подальшого лікування до місцевих кардіологічних санаторій все частіше направляються хворі, які перенесли операцію на серці (комісуротомія, перикардектомія, судинний анастомоз та ін.). Якщо застосування лікувальної гімнастики як у до-, і у ранньому післяопераційному періоді досить вивчено (Е.Н. Янкелевич, А.Н. Нечаєва, Г.С. Федорова, J. Kral, Н.Л. Тамасєєва, Теодореску та інших. ), то методика подальшого функціонального відновлення системи кровообігу поза хірургічного стаціонару перебуває ще поза увагою як хірургів, і лікарів лікувальної фізичної культури.
Слід брати до уваги, що через різнобічний вплив на хворих різної тяжкості оперативних втручань може спостерігатися порушення регуляторної функції нервової системи, що виражається в дискоординації діяльності кровообігу та дихання, що призводить до гіпоксемії; відзначається такожзниження функції цих систем. В окремих випадках є виснаження регулюючих центрів під впливом гіпоксії та патологічних імпульсів в галузі оперативного втручання, що може призвести до «зриву» або зниження пристосувальних процесів. Усі перелічені порушення можуть розвиватися під впливом як рефлекторних, і механічних впливів. Необхідно також враховувати травматичність найоперативнішого втручання, що викликає зниження працездатності єдиної респіраторно-кардіальної системи.
При підборі та застосуванні фізичних вправ слід прагнути розвивати допоміжні фактори кровообігу при щадному впливі на серце. Для цієї мети застосовують елементарні вправи, вільні, без силового компонента, чергуючи їх з поглибленим та ритмічним диханням, у вихідних положеннях сидячи та стоячи. Процедуру лікувальної гімнастики рекомендується будувати за схемою: сидячи - стоячи - сидячи - 10 - 15 хвилин або сидячи - стоячи - сидячи - стоячи - 15 - 20 хвилин, індивідуальним чи малогруповим методом.
Лікувальну гімнастику слід поєднувати з м'якими формами загартовування (обтирання, аеротерапія).
Одночасно застосовують прогулянки рівним місцем з відпочинком через 300—500 м, поступово розширюючи дистанцію ходьби і скорочуючи тривалість відпочинку. У міру пристосування до зростаючих фізичних навантажень хворого, особливо в молодому віці, можна допускати до терренкуру, ближнього туризму (полегшений варіант), прогулянок на лижах по рівному місцю, короткочасного купання з наступним розтиранням тіла та відпочинком, а також до деяких спортивних ігор (крокет , кегельбан, містечка, бадмінтон, перекидання м'яча та ін), утримуючись від елементів змагання
При виконанні різних показаних форм вправ лікувальної фізичної культури у хворих,що перенесли операцію на серці, не повинно бути вираженої втоми. Після будь-якого дозованого фізичного навантаження допускається лише приємна втома, при загальному доброму самопочутті та відсутності скарг із боку серця. Такий стан хворих спостерігається тоді, коли вся система кровообігу пристосувалася до фізичних навантажень, а останні відповідають резервним факторам кровообігу.