Лікувальне харчування при гострих кишкових інфекціях у дітей.
Гострі кишкові інфекції (ГКІ) - це велика група інфекційних захворювань людини з ентеральним (фекально-оральним) механізмом зараження, що викликаються патогенними (шигели, сальмонели та ін) та умовно-патогенними бактеріями (протеї, клебсієли, клостридії та ін), вірусами (рота-, астро-, адено-, каліцівіруси) або найпростішими (амеба дизентерійна, криптоспоридії, балантидія коли та ін.).
ГКІ дотепер займають провідне місце в інфекційній патології дитячого віку, поступаючись захворюваністю лише на грип та гострі респіраторні інфекції. За даними ВООЗ щорічно у світі реєструються до 1–1,2 млрд. «діарейних» захворювань і близько 5 млн. дітей щорічно помирають від кишкових інфекцій та їх ускладнень.
Провідним компонентом терапії ГКІ є раціональне лікувальне харчування, адаптоване до віку дитини, характеру попереднього захворювання та вигодовування.
Мета дієтотерапії - зменшення запальних змін у шлунково-кишковому тракті, нормалізація функціональної активності та процесів травлення, максимальне щадіння слизової оболонки кишечника.
Принципово важливою є відмова від проведення «голодних» або «водно-чайних» пауз, оскільки навіть при важких формах ГКІ травна функція кишечника зберігається, а «голодні дієти» значно послаблюють захисні сили організму та уповільнюють процеси відновлення слизової оболонки.
Основні вимоги до дієти при ОКІ:
З дієти виключаються стимулятори перистальтики кишечника, продукти та страви, що підсилюють процеси бродіння та гниття в кишечнику: сирі, кислі ягоди та фрукти, соки, сирі овочі, вершкове та рослинні олії (у чистому вигляді), солодощі, свіжа випічка. Не слід даватибобові, буряки, огірки, квашену капусту, редиску, апельсини, груші, мандарини, сливи, виноград. Не рекомендується вівсяна крупа, оскільки вона посилює бродильні процеси. Повинні бути виключені з харчування жирні сорти м'ясних та рибних продуктів (свинина, баранина, гусак, качка, лосось та ін.).
Цілісне молоко в гострому періоді кишкових інфекцій призначати не слід, оскільки воно посилює перистальтику кишечника і бродильні процеси внаслідок порушення розщеплення молочного цукру (лактози), що супроводжується посиленням водянистої діареї та здуттям живота.
У перші дні захворювання виключається також чорний хліб, що сприяє посиленню перистальтики кишечника та почастішання випорожнень.
При зменшенні проявів інтоксикації, припиненні блювоти та поліпшенні апетиту вводиться сир, м'ясо (яловичина, телятина, індичка, кролик у вигляді котлет, фрикадельок, кнелів), риба нежирних сортів, яєчний жовток та паровий омлет. Дозволяються тонко нарізані сухарі з білого хліба, каші на воді (крім пшоняної та перлової), супи слизові, круп'яні з розвареною вермішелью на слабкому м'ясному бульйоні.
У гострому періоді захворювання рекомендується використовувати молочнокислі продукти (кефір, ацидофільні суміші та ін.). Молочнокислі продукти за рахунок активної дії лактобактерій, біфідобактерій, кінцевих продуктів протеолізу казеїну (амінокислот і пептидів, глутамінової кислоти, треоніну та ін.), збільшеної кількості вітамінів В, С та ін. сприяють поліпшенню процесів травлення і засвоєнню їжі, надають впливають на секреторну та моторну функції кишечника, покращують засвоєння азоту, солей кальцію та жиру. Крім того, кефір має антитоксичну та бактерицидну дію на патогенну та умовно-патогенну флору за рахунок наявності молочної кислоти.та лактобактерій. Однак тривале застосування тільки кефіру або інших молочнокислих сумішей недоцільне, оскільки ці продукти бідні на білки і жири. Лікувальним кисломолочним продуктом є лактофідус - низьколактозний продукт, збагачений біфідобактеріями.
При лікуванні дітей з ГКІ в періоді одужання необхідно широко використовувати плодово-овочеві продукти (яблука, морква, картопля та ін.), оскільки вони містять велику кількість пектину. Пектин - колоїд, що має здатність зв'язувати воду і набухати, утворюючи пінисту масу, яка, проходячи кишковим трактом, адсорбує залишки харчових речовин, бактерій, токсичних продуктів. У кислому середовищі від пектину легко відщеплюється кальцій, надаючи протизапальну дію на слизову оболонку кишківника. Фрукти та овочі містять органічні кислоти, що володіють бактерицидною дією, а також велика кількість вітамінів, глюкозу, фруктозу, каротин та ін.
Харчування дітей грудного віку
Оптимальним видом харчування грудних дітей є материнське молоко, яке призначають дрібно до 10 разів на день (кожні 2 години по 50,0 мл). Можливе застосування принципу «вільного вигодовування».
Останнім часом у клініці кишкових інфекцій перевага надається призначенню дітям, які перебувають на штучному вигодовуванні, низько- та безлактозних сумішей (Нізколактозний Нутрилон, Фрісопеп, Хумана ЛП+СЦТ, соєві суміші). При важких формах ГКІ та розвитку гіпотрофії широко використовуються гідролізовані суміші (Нутрилон Пепті ТСЦ, Нутріміген, Алфарі, Прегестиміл та ін.), що сприяють швидкому відновленню процесівсекреції та всмоктування в кишечнику та засвоєння білків, жирів та вуглеводів, що попереджає розвиток ферментопатії у результаті кишкової інфекції (табл).
За нашими даними, в результаті клініко-лабораторної оцінки впливу низьколактозних сумішей на клінічну картину та стан мікробіоценозу кишечника при вірусних діареях у дітей раннього віку було отримано позитивний ефект стимуляції функціональної активності нормальної та, насамперед, сахаролітичної мікрофлори (за стабілізацією показників оцтової, олійної) і пропіонової кислот), а також регулюючий вплив на процеси метаболізму вуглеводів та жирів у гострий період захворювання. Клінічний ефект полягав у швидкому та стійкому усуненні основних проявів хвороби: блювання, діареї, абдомінального синдрому та ексикозу, що поряд з хорошою переносимістю дозволило рекомендувати низьколактозні суміші для використання як лікувального харчування у дітей раннього віку у гострий період кишкових інфекцій вірусної етіології.
Тактика вигодовування та введення прикормів у хворих на ОКІ індивідуальна. Кратність годівлі та кількість їжі приймання визначаються віком дитини, тяжкістю захворювання, наявністю і частотою блювоти і зригування. Важливо враховувати, що при 8-10-кратному годівлі (через 2 години) з обов'язковою нічною перервою о 6 годині дитина повинна отримувати на одну годівлю 10-50 мл їжі, при 8-кратній (через 2,5 години) - по 60- 80 мл, при 7-кратному (через 3 години) - по 90-110 мл, при 6-кратному (через 3,5 години) - по 120-160 мл, при 5-кратному (через 4 години) - 170-200 мл. Об'єм харчування, що бракує, до фізіологічної потреби для дітей першого року життя повинен бути відшкодований рідиною (глюкозо-сольовими розчинами — Регідроном, Глюкосоланом та ін.).
При розвантаженні у харчуванні щодня обсяг їжізбільшується на 20-30 мл на одне годування і відповідно змінюється кратність годівлі, тобто збільшується інтервал між годуваннями. При позитивній динаміці захворювань та поліпшенні апетиту необхідно довести добовий обсяг їжі до фізіологічної потреби не пізніше 3-5 днів від початку лікування.
Дітям 5-6 місяців при поліпшенні стану та позитивній динаміці з боку шлунково-кишкового тракту призначається прикорм кашею, приготовленою з рисової, манної, гречаної круп на половинному молоці (або воді при ротавірусній інфекції). Кашу призначають у кількості 50-100-150 г залежно від віку дитини та способу вигодовування до захворювання. Через кілька днів додають до цього прикорму 10-20 г сиру, приготованого з кип'яченого молока, а потім овочеві пюре, ягідний або фруктовий кисіль у кількості 50-100-150 мл, соки.
Харчування дітей 7–8 місяців має бути різноманітнішим. При поліпшенні стану їм призначають як каші, сир і киселі, а й овочеві пюре, жовток курячого яйця на 1/2 чи 1/4 частини, потім бульйони, овочевий суп і м'ясний фарш. У каші та овочеве пюре дозволяється додавати вершкове масло. Жовток (яйце має бути зварене круто) можна давати окремо або додавати його в кашу, овочеве пюре, суп.
Правильно організоване харчування дитини з кишковою інфекцією з перших днів захворювання є однією з основних умов гладкого перебігу захворювання та швидкого одужання. Неадекватне харчування та похибки в дієті можуть погіршити стан дитини, як і тривалі обмеження в харчуванні. Важливо пам'ятати, що на всіх етапах лікування ГКІ необхідно прагнути повноцінного фізіологічного харчування з урахуванням віку та функціонального стану шлунково-кишкового тракту дитини.
ЗначніПроблеми в дієтотерапії виникають у дітей з розвитком постінфекційної ферментопатії, яка розвивається в різні терміни захворювання та характеризується порушенням перетравлення та всмоктування їжі внаслідок нестачі ферментів.
При ГКІ, особливо при сальмонельозі, кампілобактеріозі, що протікають з реактивним панкреатитом, спостерігається порушення всмоктування жиру і поява стеатореї - стілець багатий з блиском, світло-сірий з неприємним запахом. Дієтотерапія при стеатореї проводиться з обмеженням жиру в раціоні, але не більше 3-4 мг/кг маси тіла на добу для дітей першого року життя. Це досягається шляхом заміни частини молочних продуктів спеціалізованими низькожировими продуктами (Ацидолакт) і сумішами зарубіжного виробництва, до складу яких як жировий компонент входять середньоланцюгові тригліцериди, які практично не потребують панкреатичної ліпази для засвоєння (Нутрилон Пепті ТСЦ, Хумана ЛП+ , Фрісопеп та ін). З появою ознак гострого панкреатиту з раціону виключають свіжі фрукти, ягоди, овочі, концентровані фруктові соки терміном до 1 міс.
Найчастішою формою ферментативної недостатності при ОКИ, особливо при ротавірусній інфекції, ешеріхіозах, криптоспоридіазі, є дисахаридазная недостатність (порушення розщеплення вуглеводів, насамперед молочного цукру – лактози). При цьому спостерігається частий «бризкаючий» стілець, водянистий з кислим запахом, здуття живота, відрижка і занепокоєння після годування.
При лактазній недостатності рекомендується використання адаптованих низьколактозних сумішей (Нізколактозний Нутрилон, Фрісопеп, Хумана ЛП+СЦТ та ін) або соєвих сумішей (Нутрилон Соя, Фрісоса, Хумана СЛ, Сімілак Ізоміл, Енфаміл Соя та ін.). За їх відсутності - 3-добовий кефір; дітямПерші три місяці життя можна давати суміш типу В-кефір, що складається з 1/3 рисового відвару і 2/3 3-добового кефіру з додаванням 5% цукру (глюкози, фруктози), 10% каші на воді, овочевих відварах.
Як прикорм цим хворим дають безмолочні каші та овочеві пюре на воді з рослинним або вершковим маслом, відмитий від сироватки сир, м'ясне пюре, печене яблуко. Схеми введення прикормів можуть бути індивідуалізовані, слід звернути увагу на раннє призначення м'ясного (добова доза 3-4 прийоми). Уникають застосування солодких фруктових соків, продуктів, що підвищують газоутворення в кишечнику та підсилюють перистальтику (житній хліб, білокачанна капуста, буряк та інші овочі з грубою клітковиною, шкірка фруктів, чорнослив, сухофрукти). Тривалість дотримання низьколактозної дієти індивідуальна – від 1,5-2 до 6 місяців.
Дефіцит білка виникає з допомогою порушення утилізації, всмоктування чи з допомогою втрати ендогенного білка, особливо в дітей із вихідною гипотрофией. Корекція втрат білка проводиться шляхом призначення гідролізованих сумішей (Нутрилон Пепті ТСЦ, Нутріміген, Алфаре, Прегестиміл, Фрісопеп та ін.).
При тривалих постінфекційних діареях, особливо у дітей, які отримували повторні курси антибактеріальних препаратів, можливий розвиток вторинної харчової алергії, що супроводжується сенсибілізацією до білків коров'ячого молока, рідше до яєчного протеїну, білків злакових культур. Такі порушення можуть виникати не тільки у дітей з алергічним діатезом, а й у хворих без обтяженого преморбідного тла. Клінічно постінфекційна харчова алергія проявляється гіперчутливістю до раніше добре переносимих продуктів - молочних сумішей, молочних каш, сиру та ін.стілець з каламутним склоподібним слизом, іноді з прожилками крові, при копрологічному дослідженні в калі виявляються еозинофіли. Характерна зупинка збільшення маси тіла, аж до розвитку гіпотрофії.
При виявленні алергії до білків коров'ячого молока в харчуванні дітей першого року життя використовуються суміші на соєвій основі (Нутрілак Соя, Нутрілон Соя, Фрісоса, Хумана СЛ, Енфаміл Соя та ін.) та на основі гідролізатів білка (Нутрилон Пепті ТСЦ, Нутріміген, Прегестіл) Фрісопеп та ін).
Відсутність спеціалізованих продуктів є непереборною перешкодою у створенні безмолочного раціону. Елімінаційна дієта в цьому випадку складається на основі безмолочних протертих каш (рисової, гречаної, кукурудзяної), фруктових та овочевих пюре, картоплі, кабачків, цвітної капусти, гарбуза з печеного яблука, банана, рослинного та вершкового масла, м'ясного пюре. При цьому необхідно враховувати фізіологічні потреби дитини в основних харчових речовинах та енергії. М'ясне пюре як основне джерело білка за відсутності спеціалізованих сумішей можна призначати з 2-3-місячного віку. Переважно використовувати конину, м'ясо кролика, птиці, пісну свинину, а також дієтичні м'ясні консерви - Коник Горбунок, Чебурашка, Півник, Пюре зі свинини та ін.
У дітей старшого року принцип складання раціону той самий. При призначенні безмолочної дієти необхідно повністю компенсувати недостатню кількість тваринного білка протеїнами м'яса, соєвих сумішей, а також виключити з дієти продукти, які мають підвищену сенсибілізуючу активність (шоколад, риба, цитрусові, морква, буряк, червоні яблука, абрикоси та інші плоди оранжевої) , горіхи, мед). При постінфекційній харчовій алергії термін дотримання зазначеної дієти не менше 3місяців, а частіше – від 6 до 12 місяців. Ефект від елімінаційної дієти оцінюється зі зникнення симптомів захворювання, збільшення маси тіла, нормалізації випорожнень.
Л. Н. Мазанкова, доктор медичних наук, професорН. О. Ільїна, кандидат медичних наукЛ. В. БегіашвіліРМАПО, Москва