ЛІКУВАННЯ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ - Сторінка 2
ЕТІОЛОГІЯ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ
Загальновизнано, що специфічних збудників бактеріального вагінозу немає. У ролі етіологічного фактора бактеріального вагінозу виступає асоціація анаеробних та факультативно анаеробних мікроорганізмів. Серед мікроорганізмів, що асоціюються з бактеріальним вагінозом, частіше зустрічають Mobiluncus spp., Bacteroides spp., пептококи, пептострептококи та ін. Гарднерелли та мікоплазми також зустрічають у полімікробних комплексах. Для подібних полімікробних процесів (мікстінфекції) характерно те, що етіологічним фактором виступає не один мікроорганізм, а їх асоціація з властивими тільки їй біологічними властивостями. Важлива обставина - на тлі різкого зниження або повного зникнення молочнокислих бактерій, в першу чергу лактобактерій, що продукують перекис водню, в кількісному відношенні загальна обсіменіння піхви зростає до 1010 КУО/мл вагінальної рідини. Збільшується частка строгих неспорообразующих анаеробних мікроорганізмів.
ПАТОГЕНЕЗ БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ
Пояснення порушень мікроекології піхви та розвитку характерного симптомокомплексу бактеріального вагінозу — одне зі складних питань патогенезу процесів, що відбуваються. Зникнення лактомікрофлори та надмірне зростання анаеробних бактерій при бактеріальному вагінозі - основне (але не єдине) патогенетичне наслідок комплексу попередніх процесів. Очевидно, що бактеріальний вагіноз – це захворювання, зумовлене численними факторами. Такі зміни мікробіоценозу відбуваються як під впливом екзогенних, і ендогенних впливів (табл. 1).
Таблиця 1. Зовнішні та внутрішні фактори, що впливають на зміни піхвової мікрофлори та сприяють розвиткубактеріального вагінозу
Під впливом ендогенних та екзогенних факторів відбувається порушення балансу мікроекосистеми піхви з характерним каскадом змін. Підвищений рівень прогестерону посилює проліферацію клітин піхвового епітелію, активує їх рецептори до бактерій. Адгезія суворих анаеробних мікроорганізмів на зовнішній мембрані утворює «ключові клітини». Клітинна деструкція поруч із посиленням транссудації призводить до збільшення виділень з піхви.
Нижчі порівняно з прогестероном концентрації естрогенів зменшують кількість глікогену в епітеліальних клітинах, внаслідок чого концентрація моносахаридів та дисахаридів знижена. При цьому зменшено чисельність пулу лактобактерій та збільшено зростання суворих анаеробів. Такий механізм можливий у ряді випадків. Доказом йому служить виникнення бактеріального вагінозу в менопаузі або у жінок після двостороннього видалення яєчників. Збільшення концентрації естрогенів також має патогенетичне значення, оскільки сприяє підвищенню в крові антитіл, але головне призводить до гіперпроліферації піхвового епітелію, чим пояснюється збільшення вагінальних виділень.
Анаероби продукують леткі жирні кислоти та амінокислоти, що розщеплюються під дією ферментів до летких амінів. Зниження або зникнення лактобактерій, головним чином Н2О2-продукуючих, призводить до зменшення концентрації молочної кислоти та збільшення рН вагінального середовища більше 4,5. Нейтральне або слаболужне середовище більш сприятливе для зростання анаеробів і мало прийнятне для ацидофільних мікроорганізмів. Значне місце у патогенезі бактеріального вагінозу займає стан місцевого імунітету, що забезпечує підтримку сталості середовища піхви. Місцеві фактори умовно поділяють на неспецифічні таспецифічні. Вони відіграють провідну роль захисту статевого тракту від інфекційних захворювань. Місцевий захист статевої системи жінки зумовлений її анатомічними та фізіологічними особливостями, наявністю нормальної мікрофлори, присутністю лізоциму, комплементу, трансферину, імуноглобулінів та пов'язаних з ними антитіл. Неспецифічні фактори місцевого захисту піхви різноманітні та об'єднані в систему, що включає цілий комплекс факторів захисту, таких як хімічні елементи (цинк, мідь, залізо та ін.), речовини органічної природи (лізоцим, трансферин, глікопротеїни та ін.), а також каскад здійснюваних ними реакцій.
На відміну від вагінітів при бактеріальному вагінозі виявляють зниження концентрації IgA, відповідального за протимікробний та противірусний захист. В епітелії піхви спостерігають процеси дезінтеграції клітинних шарів та цитолізу, а в біохімічному складі піхвового секрету відбуваються зміни, що відображають порушення практично серед усіх ключових показників основних видів обміну речовин (білкового, вуглеводного, ліпідного, водно-електролітного та мінерального). Одна з пускових ланок у розвитку бактеріального вагінозу - зміщення рН вагінального секрету в лужний бік. У свою чергу зміна кислотності створює несприятливі умови для життєдіяльності нормальної мікрофлори піхви (головним чином лактобактерій) та сприяє розмноженню поліморфного мікробного співтовариства (мобілюнкус, бактероїди, пептококи, пептострептококи, вейлонелли та ін). Таким чином, рН піхвового секрету, з одного боку, підтримує продукція молочної кислоти молочнокислими бактеріями, а з іншого – регулює процеси ацидогенезу та амоніогенезу в епітелії піхви. Отже, епітелію піхви належить регуляторна функціяпідтримка оптимуму водневих іонів. Зміна рН не наслідок бактеріального вагінозу, яке причина . Багато в чому зміна pH пов'язана з порушеннями регуляторної функції епітелію піхви, зумовленими процесами цитолізу та дезінтеграції клітин, що відбуваються з низки причин. До активації цих процесів призводить хронічна урогенітальна інфекція, зміна гормонального статусу, кислотно-основного стану, соматичні захворювання, нераціональна антибіотикотерапія, несприятливі фактори зовнішнього середовища, внутрішньоклітинний паразитизм та ін.
Підвищення концентрації іонів Na та Сl свідчить про порушення функції реабсорбції епітелію. Слід зазначити, що підвищення концентрації іонів Na одночасно і компенсаторний механізм, оскільки при бактеріальному вагінозі спостерігають зниження концентрації осмотичних речовин (глюкоза та сечовина). Компенсаторне підвищення концентрації іонів Na підвищує гідратацію, що зумовлює рясні рідкі виділення – типова клінічна ознака бактеріального вагінозу. Інший важливий фактор, зумовлений збільшенням рН вагінального секрету, - підвищення при БВ активності протеолітичних ферментів, таких як пролінамінопептидаза, сіалаза, муциназ. Внаслідок цього відбувається гідролітичне розщеплення білкових макромолекул, у тому числі й колагену, що призводить до дезінтеграції клітин епітелію, порушення їх функції та підвищення концентрації вільних життєздатних клітин у вагінальному секреті.
Ці клітини стають субстратом для забезпечення життєдіяльності анаеробів, що асоціюються з бактеріальним вагінозом. Активація ферментів сіалази та муцинази порушує слизоутворення, полегшуючи доступність для мікроорганізмів клітин епітелію. Підвищення адгезивної здатності мікроорганізмів відбувається за рахунок модифікаціїклітинних рецепторів мікробними протеазами, підвищення рН ВЖ та зниження окислювально-відновного потенціалу епітелію піхви. У забезпеченні метаболізму анаеробів, асоційованих з бактеріальним вагінозом, велике значення мають ферменти декарбоксилази. Їхня дія спрямована на декарбоксилювання амінокислот. Утворений внаслідок вуглекислий газ створює безкисневі умови середовища. У разі підвищення його парціального тиску відбувається відповідне зниження парціального тиску кисню. Це створює умови, необхідні для розмноження та життєдіяльності анаеробної мікрофлори.
Аміновий тест на бактеріальний вагіноз
Один із клінічних симптомів бактеріального вагінозу — неприємний запах виділень, що нагадує запах «гнилої риби», або позитивний аміновий тест. Для проведення тесту до вагінальної рідини додають 10% розчин КОН. При позитивному результаті визначають аналогічний неприємний запах, зумовлений присутністю летких амінів, таких як: метиламін, диметиламін, триметиламін, кадаверин, путресцин, утворених при декарбоксилюванні амінокислот.
Отримані дані про біохімічні зміни при бактеріальному вагінозі свідчать, що патогенез даного захворювання багато в чому визначають порушення балансу між функціональною активністю епітелію піхви, співвідношенням ацидофільної та іншої індигенної мікрофлори та їх метаболічних процесів. Подібні механізми відмінні від справжніх запальних процесів. Це додаткове підтвердження дисбіотичної природи бактеріального вагінозу.
КЛІНІЧНА КАРТИНА БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ
Ведучий і часто єдиний симптом бактеріального вагінозу - підвищена кількість білків, у 87% жінок з неприємним запахом, які турбують хворих тривалий час.часу (в середньому 2 роки та більше).
Обстеження жінок починають зі збирання анамнезу. Скрупульозний розпитування, детальна поінформованість про початок та перші ознаки захворювання, характер скарг, попереднього лікування визначають правильний діагноз. Сверблячка у сфері зовнішніх геніталій відзначають 26% хворих, печіння — 28%, диспареунію — 23%. Дизуричні розлади спостерігають лише у 15% жінок, болі в області піхви або промежини у 21%. З приводу цих скарг 97% жінок раніше вже неодноразово зверталися до гінеколога чи уролога, міколога, ендокринолога, невропатолога. При цьому у 95% з них виставляли діагноз неспецифічний вагініт, 75% жінок раніше неодноразово і безуспішно лікувалися з приводу передбачуваного вагініту, при цьому часто використовувалися різні антибактеріальні препарати як місцево, так і перорально або парентерально.
ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
При об'єктивному обстеженні необхідно звертати увагу стан зовнішніх статевих органів, зовнішнього отвори уретри, слизової оболонки піхви, шийки матки, характер виділень. Піхвові виділення при бактеріальному вагінозі, як правило, рясні, гомогенні, білого кольору, з різким неприємним запахом «несвіжої риби». Залежно від тривалості хвороби характер виділень різний. На початку розвитку захворювання білі рідкої консистенції, білого або з сіруватим відтінком кольору. При тривалому бактеріальному вагінозі (2 роки і більше) виділення жовтувато-зеленого забарвлення, більш густі, нагадують сирну масу, пінисті, тягучі і липкі, рівномірно розподілені по стінках піхви. Кількість білків варіює від помірних до рясних, але в середньому їх обсяг близько 20 мл на добу (приблизно в 10 разів вищий, ніж у нормі). Особливість бактеріального вагінозу – відсутністьознак запалення (набряку, гіперемії) стінок піхви.
Слизова оболонка при бактеріальному вагінозі звичайного рожевого кольору. У поодиноких випадках у жінок похилого віку (у менопаузі) виявляють дрібні червоні цятки. Вимірювання рН проводять за допомогою індикаторних смужок зі шкалою поділу трохи більше 0,2 під час огляду. Для бактеріального вагінозу характерний зсув у лужний бік (у середньому 6,0). Паралельно ставлять реакцію з 10% розчином КОН. При змішуванні вагінальних виділень та кількох крапель луги посилюється або виникає характерний запах «гнилої риби» – позитивний амінотест. Кольпоскопічну картину бактеріального вагінозу характеризує відсутність дифузної або осередкової гіперемії, точкових крововиливів, набряклості та інфільтрації слизової оболонки піхви. У 39% хворих виявляють патологію вагінальної частини шийки матки (цервіцит, ектропіон, проста ерозія, рубцеві деформації та ін.).
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Основний лабораторний метод дослідження - мікроскопія піхвових мазків із області заднього склепіння, пофарбованих за Грамом. Проводять мікроскопію нативних вологих мазків під імерсією виявлення рухливих мікроорганізмів Mobiluncus spp. При мікроскопії оцінюють різні морфотипи (коки, палички, вібріони, ниткоподібні) мікроорганізмів, їх грамприналежність, наявність «ключових» клітин, кількість лейкоцитів (табл. 20-6). (КК). Вони представлені клітинами епітелію піхви, з адгезованими на мембрані грамваріабельними паличками та коками.
Культуральні, імуноферментні, серологічні дослідження, а також ДНК-діагностика мають виключно науковий пріоритет. Таким чином,Вочевидь, що з низки клінічних симптомів захворювання на етапі первинного обстеження можна запідозрити бактеріальний вагіноз. Особливу увагу необхідно звертати на пацієнток, які тривало, але безуспішно, одержують лікування з приводу бактеріального вагінозу традиційними способами (содові спринцювання, фітотерапія, антибіотикотерапія та ін.). Постійні білі на тлі тривалої антибактеріальної та протизапальної терапії – важливий діагностичний критерій бактеріального вагінозу.
ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА БАКТЕРІАЛЬНОГО ВАГІНОЗУ
Диференціальна діагностика бактеріального вагінозу представлена у табл. 2.
Таблиця 2. Диференційна діагностика інфекційних захворювань піхви