Лікування епілепсії за принципами доказової медицини.
Проблема епілепсії, як і раніше, залишається актуальною для охорони здоров'я в усьому світі. За офіційною статистикою МОЗ України, в країні зареєстровано близько 100 тис. хворих на цю патологію. Захворювання відоме людству вже кілька тисячоліть, але справжній прорив у його лікуванні був здійснений у 60-70-х роках минулого століття, коли з'явилися перші ефективні протисудомні засоби.
За даними світової статистики, у 30% хворих на епілепсію не вдається досягти стійкого клінічного ефекту при використанні АЕП. Це свідчить про те, що суворі алгоритми лікування, прописані у відповідних національних та міжнародних рекомендаційних документах, насправді не є суворими та однозначними. Фахівці-епілептологи розуміють, наскільки багатофакторним є підбір препаратів для лікування епілепсії у конкретного пацієнта.
При виборі АЕП на лікування вперше виявленої епілепсії можна назвати три групи критеріїв. Перша група залежить від самого препарату: кожен АЕП має свої показання при певних формах захворювання та типах нападів, не можна не враховувати і побічні ефекти, які у багатьох випадках значно обмежують досягнення цільових доз АЕП. Пацієнту необхідно пояснювати, що недостатні дози препаратів не мають бажаного ефекту, а періодичне стаціонарне лікування тяжких нападів виявляється дорожчим, ніж хронічна базова терапія. Вираз «агресивна терапія», запозичений у зарубіжних колег, ріже слух і пацієнту, і лікарю, проте насправді несе в собі недвозначну мету якнайшвидшого досягнення ефективних доз АЕП, що дасть можливість виграти час у хвороби.
Ідіосинкразія – індивідуальна непереносимість пацієнтом окремих субстанцій – може відразу викреслити зі списку вибору навіть найоптимальніший препарат (у конкретній клінічній ситуації), і тоді лікареві доводиться шукати альтернативу. Слід наголосити, що абсолютно безпечних АЕП ще не синтезовано і навряд чи вони будуть синтезовані в найближчому майбутньому. У будь-якому випадку точно передбачити ступінь вираженості клінічного ефекту, як і побічних дій від прийому препарату, на жаль, неможливо доти, доки його не починає приймати пацієнт. Відомо лише одне: жоден АЕП не повинен погіршувати перебіг епілепсії.
Лікування епілепсії – це тривалий прийом пацієнтом АЕП, тому хронічна токсичність препарату йому не менш важлива, ніж антиепілептичний ефект. Найважливішою умовою успіху терапії є вихідна і надалі регулярна оцінка лікарем соматичного статусу пацієнта. Знання супутньої патології хворого на епілепсію дозволяє лікарю заздалегідь визначити органи, найбільш схильні до ризику, і вибрати АЕП, які впливатимуть на них найменшою мірою. Тут доречно згадати про давній принцип медицини, закладений античними лікарями: «Не нашкодь!».
У жінок репродуктивного віку ситуація ще складніша. Багато АЕП тератогенні, що виділяються з грудним молоком. Досі залишається відкритим питання канцерогенності протисудомних засобів, для її об'єктивної оцінки необхідне проведення тривалих обсерваційних досліджень, хоча сьогодні прямих доказів для конкретних субстанцій немає.
Монотерапія епілепсії, що декларується в рекомендаційних документах та наукових публікаціях, у повсякденній практиці, на жаль, залишається недосяжним ідеалом. У той же час, політерапія додає проблем як лікарю (йому постійнонеобхідно враховувати лікарські взаємодії), і пацієнтові (незручність прийому кількох препаратів, подорожчання лікування як наслідок – неминуче зниження комплайенса). Має значення та форма випуску АЕП. Ін'єкції, таблетовані препарати, рідкі пероральні форми – усі вони мають свідчення. Наприклад, дітям АЕП призначають переважно як сиропів, ін'єкції застосовують у скоропомічних ситуаціях. При цьому біодоступність різних форм може відрізнятися, про що також має пам'ятати лікар.
Отже, при врахуванні лікарем всіх перерахованих вище критеріїв вибору АЕП коло препаратів, які можна призначити конкретному пацієнту, помітно звужується.
Друга велика група критеріїв вибору АЕП – пацієнт-специфічна. Це генотип хворого, його стать, вік, наявність супутньої соматичної патології, прийом препаратів інших фармакологічних груп, про що було сказано вище.
Третя група – національно-специфічні критерії, тобто наявність препаратів у країні, де мешкає хворий, а також їх вартість. Наприклад, в Україні не зареєстровано багато нових АЕП із тих, що застосовуються в країнах Європи. За відсутності в нашій країні розвиненої системи страхової медицини чекати стовідсоткового фінансування лікування епілепсії з державного бюджету не доводиться, тому практично все фінансове навантаження лягає на самих пацієнтів, що також змушений враховувати лікар.
Припадки з парціальним початком у дорослих
Метою лікування епілепсії з парціальним початком, як та інших типів нападів у дорослих та дітей, є досягнення найвищої якості життя з повною відсутністю нападів при найменших побічних ефектах фармакотерапії.
Грунтуючись на доказах ефективності та дієвості препаратів, для дорослих звперше виявленою або нелікованою парціальною епілепсією можуть бути рекомендовані карбамазепін (рівень доказовості А), фенітоїн (рівень А) та препарати вальпроєвої кислоти (рівень В). Значних відмінностей щодо ефективності між препаратами першої лінії для початкової терапії не виявлено.
Припадки з парціальним початком у дітей
Привертає увагу нечисленність досліджень І та ІІ класів доказовості, присвячених лікуванню парціальної епілепсії у дітей. Для початкової терапії можна рекомендувати окскарбамазепін (рівень доказів А, одне дослідження І класу).
Карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн і вальпроати, ймовірно, ефективні для початкової терапії парціальної епілепсії у дітей (рівень доказовості С), однак, враховуючи специфічні для фенобарбіталу побічні ефекти (сонливість, загальмованість, зниження когнітивних функцій), .
Тоніко-клонічні напади з генералізованим початком у дорослих
Дослідження І та ІІ класів доказів для генералізованих нападів у дорослих відсутні. Як початкова монотерапія можуть бути рекомендовані фенітоїн, карбамазепін, ламотриджин, окскарбамазепін, топірамати та вальпроати (рівень доказовості С).
Тоніко-клонічні напади з генералізованим початком у дітей
Усі проведені на даний момент дослідження належать до ІІІ класу. Карбамазепін, фенобарбітал, фенітоїн, топірамат та вальпроати можливо ефективні для початкової монотерапії (рівень доказовості С).
Абсансні епілепсії у дітей
Дослідження І та ІІ класів відсутні, немає препаратів з рівнями рекомендації А та В. Етосуксимід, ламотриджин та вальпроати можливо ефективні для початкової монотерапії(Рівень С).
Більш детально доказова база монотерапії епілепсії представлена в таблиці.
Про що свідчать наведені дані та як ставитися до рекомендацій європейських фахівців? Ще раз хочеться з жалем відзначити практично повну відсутність досліджень І та ІІ класів, а також рекомендацій рівня доказовості А щодо застосування АЕП як монотерапію. Для дослідників відкрито широке поле діяльності, проте й наявні сьогодні дані ігнорувати не можна. Безперечно, одна публікація не перекреслить клінічний досвід, напрацьований десятиліттями. Епілептологи всього світу продовжують призначати АЕП, орієнтуючись переважно на власний досвід застосування препаратів, які давно підтвердили свою ефективність та безпеку. Досвідчений лікар обирає тактику ведення пацієнта за напрацьованим алгоритмом, враховуючи клінічну ситуацію та всі ті фактори, які були перераховані вище. Це і є клінічне мислення. Прогрес зупинити неможливо, нові препарати потрібні, хоча традиційні представники основних груп АЕП займають свої позиції в лікуванні епілепсії.