Лікування гострого лейкозу у дітей

Лейкозами називають злоякісне розростання незрілих клітин крові, частіше уражається лейкоцитарний паросток, але у патологію залучаються і еритроцити, і тромбоцити. Лейкоз у дітей становить 1/3 злоякісних пухлин.

Хронічні форми захворювання на дитячому віці мало зустрічаються.

Гострий лейкоз у дітей 2-3 років найчастіше буває лімфобластним. До нього більш схильні хлопчики з білою шкірою (порівняно з чорношкірими та азіатами).

Мієлоїдна форма гострого лейкозу виявляється ще раніше: на рік, два – з однаковою частотою серед хлопчиків та дівчаток. У шкільному віці симптоми хвороби виявляються рідко.

Як відбувається нормальне кровотворення?

Усередині кісток є кістковий мозок. У немовлят він є у всіх кістках, а до 15 років - тільки в черепі, ребрах, хребцях, лопатках, тазовому скелеті. Тут розташовані первинні стовбурові клітини, з яких дозрівають еритроцити, лейкоцити та тромбоцити. Вони відрізняються від своїх нащадків за формою, наявністю ядра, здатністю до поділу та розмноження. Але не можуть виконувати «роботу» зрілих клітин.

Через певний час нормальні клітини «доходять» до необхідного стану і надходять у кров готовими до виконання своїх функцій. В аналізах дуже рідко трапляються поодинокі бластні (зростаючі) форми.

Які клітини лежать в основі лейкозу?

2 різні форми гострого лейкозу у дітей відрізняються по клітинах «винуватців» патології:

при лімфобластному лейкозі основними є незрілі лімфоцити (лімфобласти);
при мієлоїдній формі патологія захворювання розвивається за рахунок мієлобластів, еритробластів, мегакаріобластів та монобластів.

Оскільки лейкоз у дітей розвивається дуже рано (у цьому віці людина рідко зустрічається зфакторами ризику дорослих), то причини потрібно шукати у патологічному впливі на плід під час вагітності та в генетичних мутаціях.

Доведено вплив алкоголю та куріння при вагітності на виникнення мієлоїдного лейкозу крові дитини.

До факторів ризику з боку матері також належать:

тривале перебування на сонці;
інтоксикація отруйними продуктами з виробництва (миш'як, свинець, фосфорні сполуки, бензин).

Спадкові захворювання, що супроводжуються зривом імунітету, включаються до факторів підвищеного ризику.

Значно більша ймовірність захворіти на лейкоз виявлена у хворих:

із синдромом Дауна (у 15 разів);
із синдромом Клінфельтера (додаткова «х» хромосома у хлопчиків, що порушує розвиток за чоловічим типом);
при анемії типу Франкон;
при нейрофіброматозі та інших рідкісних захворюваннях.

Вивчено ризик захворюваності у парах дітей-близнюків:

у однояйцевих близнюків при захворюванні на одну дитину ризик патології для другої становить 25%;
у неоднояйцевих пар ризик зростає у 2–4 рази.

Проживання вагітної жінки на території, що зазнала впливу радіації, підвищує ризик лімфобластного лейкозу у дитини у 5 разів, а мієлоїдної у 20 разів.

Проведення курсу променевої терапії з одночасним застосуванням цитостатиків (Циклофосфан, Етопозид, Хлорамбуцил) при пухлинах може призвести протягом десятирічного терміну до небезпечного наслідку у вигляді гострого мієлоїдного лейкозу.

Підвищено ризик лімфобластного лейкозу у дітей, які отримують імунопригнічуючі препарати після трансплантації органів. Їх змушені призначати попередження відторгнення.

Будь-які впливи призводять до генетичних мутаційлише на рівні ДНК клітин кісткового мозку. Вони починають виробляти більше незрілих формених елементів.

Клінічні ознаки

Симптоми лейкозу виявляються, коли порушення кровотворення призводить до зниження нормальних дозрілих форм клітин у периферичній крові за рахунок їхньої заміни бластними формами.

Часто хвороба виявляється і натомість тривалої інфекції: температура не знижується, антибіотики не допомагають.

дитина слабшає, дорослі помічають її підвищену стомлюваність при іграх;
шкіра стає блідою, сухою;
з'являються носові кровотечі, несподівані синці на тілі;
ясени стають пухкими і кровоточивими;
болі в суглобах та кістках турбують 30% пацієнтів;
погіршується апетит;
з'являються тупі болі у верхній частині живота, викликані збільшеною печінкою та селезінкою, можливе збільшення живота;
хворого турбують головний біль, нудота, блювання;
знижується пам'ять і зір - це прояви ураження головного та спинного мозку, вони спостерігаються у 5-10% випадків;
виникає висипка на шкірі, змінюється колір над ділянками висипань.

Ці симптоми викликані «зайвими» лейкоцитами, не здатними захистити організм, зниженням кількості еритроцитів та тромбоцитів через пригнічення їхньої продукції.

Педіатр при огляді виявляє збільшення лімфовузлів на шиї, у пахвовій ділянці, над ключицями, у паху.

Якщо збільшена вилочкова залоза, вона може стискати верхню порожню вену. При цьому відбувається набряк та посиніння голови дитини, турбує болісний кашель, задишка.

Діагностика по крові

Діагностика починається із дослідження загального аналізу крові. Лабораторія дає результат: збільшення лейкоцитів, нестача тромбоцитів та еритроцитів, виявленнямолодих клітин.

При пункції клубової кістки набирають невелику кількість кісткового мозку для дослідження. Під мікроскопом встановлюється процес порушеного кровотворення, підраховуються бласні форми.

Біохімія крові дозволяє оцінити ступінь порушення функції печінки та нирок.

Для вивчення ураженості нервової системи береться пунктат спинного мозку, у ньому знаходять прониклі бластні клітини. Подібним чином береться пунктат із лімфовузла.

Точний тип лейкозу встановлюється для дослідження в гематологічному відділенні з допомогою спеціального фарбування.

Апаратна діагностика

Деякі методи застосовуються на поліклінічному етапі. Інші є лише у спеціалізованих клініках.

Цитометрія пов'язана з пропусканням лазерного променя через попередньо оброблену антитілами кров. Метод дозволяє визначити насиченість клітин ДНК. Це важливо для лікування (такі клітини більш чутливі до лікарських препаратів).
Генетичні дослідження визначають поломку конкретної хромосоми, спадковий механізм передачі.
При рентгенографії грудної клітини можлива діагностика збільшених лімфовузлів у грудній та черевній порожнинах, вилочковій залозі. Ця ознака підтверджується при магнітно-резонансній та комп'ютерній томографії.
УЗД допомагає підтвердити збільшення печінки та селезінки, великих лімфовузлів.
Сканування кісткової тканини проводиться для диференціальної діагностики з пухлинами кісток, інфекційного запалення при неясному діагнозі.

При виявленні лейкозу дитину обов'язково госпіталізують до спеціалізованої клініки. Це може бути онкологічне чи гематологічне відділення.

знищити лейкозні клітини;
підтриматиімунітет;
запобігти можливому зараженню інфекційними збудниками;
компенсувати нестачу еритроцитів та тромбоцитів.

Препарати цитостатичної дії (хіміотерапія) застосовують у комбінаціях для посилення ефекту.

Променева терапія призначається за показаннями для опромінення голови.

Трансплантація кісткового мозку від донора проводиться після застосування високодозної поєднаної терапії.

Кожній дитині терапія підбирається індивідуально. Тактика визначається:

факторами ризику рецидиву;
масивністю бластних клітин;
стадією поразки.

Призначена терапія складає цілу програму, проходить певні фази. Така терапія називається протоколом лікування. Існують різні міжнародні рекомендації (протоколи). Деякі діють близько 20 років. Важливою відмінністю лікування за протоколом від звичайної терапії інших захворювань є доведений тривалим застосуванням чіткий прогноз виживання.

Чим вище ризик рецидиву хвороби, тим інтенсивнішим буде лікування. Зазвичай курс терапії без трансплантації мозку триває близько двох років. За цей час дитину кілька разів кладуть у стаціонар.

Етапи лікування

Протоколи планують кілька етапів лікування:

попередній - починається підготовка до основного курсу, складається з короткого циклу хіміотерапії з поступовим скороченням лейкозних клітин, запобігають порушенням ниркової фільтрації продуктами розпаду клітин;
індуктивний – інтенсивна терапія кількома препаратами, триває 5–8 тижнів, мета – досягнення ремісії;
період консолідації з інтенсивною терапією – закріплює досягнуту ремісію, попереджає поширення на спинний та головний мозок, можливе застосування.опромінення та введення цитостатиків у спинномозковий канал;
повторна індукція - вводяться сильнодіючі комбінації препаратів курсами з перервами, мета - "добити" бластні клітини, тривалість від кількох тижнів до місяців;
підтримуюча терапія — дози препаратів невисокі, амбулаторне лікування, дитині дозволяється відвідувати садок або школу.

Протоколи допомагають щороку підвищувати результативність лікування дітей. У цьому накопичується досвід боротьби з ускладненнями, побічним дією препаратів.

Прогностичні фактори хвороби

У ході терапії гострого лейкозу лікар має враховувати фактори, від яких залежить подальший прогноз. Вважається, що вони важливіші для гострого лімфоїдного лейкозу.

Вплив факторів на рівень ризику рецидивів лімфоїдного лейкозу показано в таблиці.

Між «низьким» та «високим» ризиками є ще група стандартних показників. Оцінка ризику як «дуже високого» включає одразу кілька пунктів.

При мієлоїдному лейкозі більшу ймовірність одужання мають діти:

з первісним лейкоцитозом менше 100000/мм3;
з виявленими гранулами включеннями всередині клітин;
страждають на синдром Дауна;
що мають позитивні зрушення після одного лікувального циклу.

Операції з трансплантації кісткового мозку дозволяють рятувати життя пацієнтам

Прогноз життя

Для дітей з лімфобластною формою гострого лейкозу ймовірність лікування:

при низькому ризику – 85–95%;
при стандартному - 65-85;
при високому - 60-65%.

П'ятирічне виживання зараз — 85%.

Діти з мієлоїдним гострим лейкозом мають такі шанси:

при стандартній терапії одужують40-50% пацієнтів;
при трансплантації кісткового мозку від кровних родичів – 55–60%.

П'ятирічне виживання – до 45% випадків.

Постійно проводяться великі міжнародні дослідження лікування лейкозів. Пацієнтам слід виконувати існуючі протоколи лікування та сподіватися на нові лікарські препарати.