Лікування хламідійної інфекції під час вагітності
О.А. Остроумов, к.м.н. О.Р. Асцатурова, професор О.П. НіконовММА імені І.М. Сєченова
За даними ВООЗ, частота виявлення Chlamydia trachomatis у вагітних коливається в дуже широких межах (від 2 до 37%), в середньому становлячи 6-8% [11].С. trachomatisпередається переважно статевим шляхом і має виражений тропізм до циліндричного епітелію. Тому найчастішими клінічними проявами є уретрит та слизово-гнійний цервіцит. При поширенні інфекційного процесу можуть спостерігатися бартолініт, ендометрит, сальпінгіт, іноді проктит та деякі інші рідкісні форми захворювання [19]. Проте в 60% жінок хламідіоз протікає абсолютно безсимптомно [20].
В результаті, враховуючи високу поширеність урогенітального хламідіозу вагітних та його значну роль у розвитку ускладнень у матері та плода, доцільність антибактеріальної терапії хламідійної інфекції нині не викликає сумнівів. Однак вибір препаратів для лікування інфекції, викликаної Chlamydia trachomatis, у вагітних значно обмежений, оскільки багато з них можуть викликати тератогенний ефект або ембріо- і фетотоксичну дію [19].
Американський центр з профілактики та контролю за захворюваннями (CDC) рекомендує проводити початковий курс терапіїеритроміцином, а як препарат другої лінії, у разі неефективності проведеного лікування, використовуватиамоксицилін[8]. Цей препарат показав себе безпечним під час вагітності та ефективним для лікування хламідійної інфекції - у кількох дослідженнях він продемонстрував ефективність 85-99% у поєднанні зі зниженням частоти побічних ефектів (1,5-12,8% у порівнянні з такою при прийомі еритроміцину 23, 1-31,6%) [6,12].
Антибактеріальна терапія хламідіозу у вагітних
CDC, Sexually transmitted diseases, 2002
Еритроміцин 500 мг х 4 рази на добу – 7 днів перорально або амоксицилін 500 мг х 3 рази на добу – 7 днів перорально.
Еритроміцин 250 мг х 4 рази на добу – 14 днів перорально або азитроміцин 1 г одноразово перорально.
Однак слід зазначити, щоin vitroпеніциліни мають неповний інгібуючий ефект по відношенню доChlamydia trachomatis, у зв'язку з чим виникає необхідність повторного культурального дослідження з метою встановлення вилікуваності через 3-4 тижні після закінчення терапії амоксициліном [22]. Крім того, пеніциліни впливають на життєвий цикл хламідій у фазу перетворення метаболічно активних ретикулярних тілець на елементарні тільця, викликаючи при цьому утворення аномальних включень з подальшою продукцією білків теплового шоку (HSP60). Дані речовини, у свою чергу, активують дендритні клітини та запускають імунологічну відповідь. Лікування хворих на пеніциліни, таким чином, не тільки недостатньо ефективне, але й частіше призводить до розвитку синдрому Рейтера [14].
Найефективнішою та економічною визнано наступну стратегію терапії: початковий курс амоксициліну по 500 мг три рази на добу протягом семи днів з наступним одноразовим прийомом азитроміцину в дозі 1 г для пацієнток з персистуючою хламідійною інфекцією . Рівень невиліковності при застосуванні цієї схеми становить 4,8 на 1000 пацієнток.
Використанняазитроміцинує зараз найбільш перспективним напрямом у терапії урогенітального хламідіозу вагітних.
Ряд порівняльних рандомізованих досліджень підтверджують високу ефективність азитроміцину приодноразовому пероральному прийомі в дозі 1 г (97-100%), значне зниження частоти побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (7,4% порівняно з такою при використанні еритроміцину 38,8%); відсутність несприятливого впливу на плід , 23]. У багатоцентровому дослідженні, що включало 347 пацієнток, мікробіологічна вилікуваність при застосуванні азитроміцину була досягнута у 97% випадків, а клінічна вилікуваність у 86% випадків. У той же час, за даними Stamm та співавт. [21], у 3 вагітних через 5 тижнів після закінчення терапії знову було виділеноChlamydia trachomatis. Однак у даному випадку не можна однозначно говорити про рецидив інфекцій, оскільки неможливо достовірно виключити факт реінфікування. Тим не менш, максимальна (з наявних в даний час лікарських засобів) терапевтична та економічна ефективність у поєднанні з хорошою переносимістю, зручністю застосування та безпекою дозволяють розглядати азитроміцин, як препарат вибору у лікуванні урогенітального хламідіозу вагітних.
З макролідів, крім еритроміцину та азитроміцину, для лікування хламідійної інфекції під час вагітності G. Rigway [18] пропонує використовуватиджозаміцинпо 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів. Дані українських вчених (Ю.К. Скрипкін та співавт. [4], Н.С. Потекаєв та співавт. [2]) демонструють клінічну ефективність препарату від 97,2% до 100%, яка гарантується високою концентрацією джозаміцину в тканинах, а також його безпека для вагітних жінок та дітей. Однак, представлені дослідження не є плацебо-контрольованими, що знижує їх достовірність, а головне - нечисленність груп вагітних жінок не дозволяє оцінити реальну безпеку цього препарату. Клінічний досвід застосування джозаміцинудля лікування хламідіозу під час вагітності дуже обмежений, тому нечисленні несприятливі перинатальні наслідки можуть залишитися непоміченими.
Опубліковані останнім часом окремі повідомлення про використання в терапії урогенітальної хламідійної інфекції у вагітнихрокситроміцинупо 300 мг на добу та кларитроміцину по 250 мг 2 рази на добу протягом 7 днів також вимагають підтвердження крупномас. рандомізованими дослідженнями з використанням значних критеріїв ефективності та безпеки [18].
Ряд робіт присвячений досвіду застосуваннякліндаміцинудля терапії урогенітального хламідіозу під час вагітності. За ефективністю та безпекою цей препарат можна порівняти з амоксициліном. Використання кліндаміцину для курсу ініціальної терапії з прийомом азитроміцину як препарату резерву продемонструвало низький рівень невиліковності (4,2 випадки на 1000 пацієнток), але дана стратегія виявилася значно дорожчою в порівнянні з іншими комбінаціями і тому менш доцільною [10, .
Узагальнені дані щодо проблеми терапії хламідійної інфекції у вагітних представлені в систематичному Кокрановському огляді, що включає 11 рандомізованих контрольованих досліджень щодо аналізу порівняльної ефективності застосування еритроміцину, амоксициліну та азитроміцину у пацієнток з хламідіозом під час вагітності. Показник мікробіологічної вилікуваності, що свідчить про ліквідацію збудника та відсутність ризику захворювання новонародженого або матері, становить близько 90% для всіх досліджених антибіотиків (при застосуванні плацебо - 12%).
Препаратом першого вибору названо еритроміцин. Амоксицилін та азитроміцин дуже перспективні, демонструють велику клінічну ефективність таменшу частоту побічних реакцій порівняно з еритроміцином, проте відсутність довгострокових великомасштабних рандомізованих досліджень ефективності та безпеки застосування цих препаратів під час вагітності обмежує їхнє широке впровадження у рутинну клінічну практику [7].
Пріоритетним напрямком фармакотерапії урогенітального хламідіозу в даний час є визначення відповідності впливу антибіотиків характеристиками внутрішньоклітинного життєвого циклу хламідій . Примітно, що Chlamydia trachomatis завершує свій цикл розвитку, перебуваючи у складі вакуолі інфікованої епітеліальної клітини і залишаючись, мабуть, недоступною для впливу більшості клітинних і гуморальних механізмів захисту. Невідомо, чи здатні антибіотики, що проникають всередину клітин, знищувати хламідій у вакуолях або їх бактерицидна активність спрямована на елементарні тільця, які вивільняються при природній загибелі інфікованих клітин. Зокрема, немає сумнівів у тому, що азитроміцин та рокситроміцин проникають у клітини, особливо в макрофаги, і накопичуються тут у високих концентраціях. Однак до цих пір немає переконливих доказів того, що ці препарати мають більш виражену внутрішньоклітинну активність по відношенню до хламідій, ніж інші антибіотики або фактори імунного захисту. Фармакокінетичні дослідження в даному напрямку особливо актуальні для вирішення питання про латентну хламідійну інфекцію, що має місце приблизно у 4-11% вагітних і потребує більш інтенсивного та тривалого лікування [14].
1. Євсюкова І.І., Кошелєва Н.Г., Башмакова М.А., Савічева А.М. та співавт. Хламідійна інфекція в акушерстві та перинатології (діагностика, профілактика, лікування). // СПб. -1995. С. 9.
2. ПотекаєвН.С., Пашинян М.Г., Пашинян А.Г., Потекаєв Н.М. Джозаміцин (вільпрафен) у терапії урогенітального хламідіозу. // Вести. Дерматол. Венерол. -2000. №1 С.48-50.
3. Савічева А.М., Башмакова М.А. Урогенітальний хламідіоз у жінок та його наслідки. // Медична книга. Москва – 1998, С.65-87.
4. Скрипкін Ю.К., Пашинян М.Г. Лікування джозаміцином хворих на урогенітальний хламідіоз. // Вести. Дерматол. Венерол. -2000 №2 С.49-50.
5. Adair C.D., Gunter M., Stovall T.G. та ін. Chlamydia in pregnancy: randomized trial of azithromycin and erythromycin. // Obstet.Gynecol. -1998, Feb.; 91 (2): 165-168.
6. Alary M., Loey JR, Moutquih J.M. та ін. Randomized prospective study comparing erythromycin і amoxicillin в дослідженні genital chlamydial infection in pregnancy//Lancet -1994.344: 1461-1465.
7. Brocklehurst P. Update on treatment of sexually transmitted infections in pregnancy. // Int.J.STD AIDS 1999. 10:571-580.
8. Центри для розвідки контролю і профілактики Guidelines для перевірки sexually transmitted diseases // MMWR -2002, v-51, N-RR-6, P.34.
9. Fiest A., Sydler Т., Gebbers S.S. та ін. No asociation of Clamydia with abortion. //J.Soc.Med. -1999, 92 (5); 237-238.
10. Hueston WJ. / / Arch.Fam.Med -1997, 6 (6): 551-555.
11. Kovacs L., Nagy E., Berbik I. Et al. frequency and role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor. // Int/J/Gynaecol.Obstet. 1998. 62: 47-54.
12. Magat A.H., Alger L.S., Nagey D.A., Hatch C., Lavchik J.C. Двосторонній блискавковий randomized study comparing amoxicillin і erythromycin для лікування Chlamydia trachomatis в pregnancy. // Obstet.Gynecol.-1993, 81: 745-749.
13. Міллер Дж.М., Мартін Д.Х. Лікування інфекцій Chlamydia trachomatis у вагітних. // Ліки -2000. 60(3): 597-605.
14. Мортон Р.С., Кінггорн Г.Р. Сечостатева хламідійна інфекція: переоцінка та гіпотеза. // Int/J/STD AIDS 1999. 10:765-775.
15. Nuovo J., Melnikow J., Paliescheskey M., King J., Mowers R. Аналіз економічної ефективності п’яти різних схем антибіотикотерапії для лікування неускладненого цервіциту Chlamydia trachomatis. // J. Am. дошка. фам.практ. -1995, 8:7-16.
16. Растогі С., Капур С., Салхан С. та ін. Інфекція Chlamydia trachomatis під час вагітності: фактор ризику несприятливого результату. // Brit.J.Biomed.Scien. 1999. 56:94-98.
17 Рателл С., Кено Д., Хардвуд М. та ін. Неонатальні хламідійні інфекції в Массачусетсі, 1992-1993 рр.//Am. J.Prev.Med. 1997. 13: 221-224.
18. Rigway G. Лікування інфекцій Chlamydia trachomatis. // Тези доповідей 4-го засідання Європейського товариства з дослідження хламідій. Серпень 2000. Гельсінкі, Фінляндія. 28-32.
19. Світ Р.Л., Гіббс Р.С. Хламідійні інфекції. В кн.: Інфекційні захворювання жіночої статевої сфери. // Williams & Вілкінс, Балтимор. -1995, 87-102.
20. Smith J.R., Tailor-Robinson D. інфекція, викликана chlamydia trachomatis під час вагітності та новонароджених. // Bailliers Clin.Obstet.Gynecol. -1993, 7(1):237-255.
21. Штамм В.Е. Інфекції Chlamydia trachomatis: прогрес і проблеми. // J.Infect.Dis. -1999, 179 (2): 380-383
22. Тумі К.Е., Барнс Р.К. Лікування генітальної інфекції Chlamydia trachomatis. //Rev.Infect.Dis. -1990, 170 (1): 242-246.
23. Wehben H.A., Rugeirio R.M., Skahem S., Lopes G. Одноразова доза азитроміцину для хламідіозу у вагітних. // J.Reprod.Med. -1998, 43(6):509–514.
24. Wehben H.A., Fleischer J.M., et al. Erythromycin for chlamydiasis in pregnant women. Assess! adherence to a standart multiday, multidose course.
25. Zar HJ, Van Dyk A., et al. Chlamydia trachomatis lower respiratrory tract infection in infants. //Ann.Trop.Paediatr. -1999. 19 (1): 9-13.