Лікування параоваріальної кісти яєчника
Параоваріальна кіста яєчника- це локалізується біля яєчника заповнене рідиною порожнинне утворення доброякісної природи. З тілом яєчника параоваріальна кіста анатомічно не пов'язана, але розташовуючись поблизу нього і фалопієвої труби, може впливати на їх функцію. У свою чергу, функціональні або структурні порушення, що відбуваються в придатках, також впливають на стан кісти.
Параоваріальна кіста яєчника класифікується в групі так званих ретенційних кіст, вони формуються внаслідок накопичення рідини якимось порожнинним утворенням. У яєчнику таким може бути фолікул (фолікулярна кіста) або жовте тіло (лютеїнова кіста), що утворилося на його місці.
Параоваріальна кіста яєчника локалізується не в яєчнику, а біля нього - між листками широкого зв'язування матки, яка одночасно фіксує придатки і матку. Вона утворюється із придатку яєчника – параоваріуму (параофорону). Дане утворення є лише зачатком давно втратив значення органу (рудиментарним), насправді воно зовсім не потрібне жіночому організму. Параовариум є мережу дрібних нефункціонуючих канальців, що зливаються у більший канал. Топографічно він розташований між фалопієвою трубою та яєчником і, оскільки він недорозвинений, вивідних проток не має.
Кіста придатка яєчника утворюється за рахунок накопичення рідини та перерозтягування стінок нефункціонуючої протоки, тому всередині неї завжди є лише одна порожнина (камера). Слід зазначити, що вона лише має ознаки істинної кісти, але насправді такою не є. Зі справжніми кістами її «ріднить» наявність стінки та рідинний вміст. Капсула будь-якої істинної кісти завжди товста, складається з групи клітин, здатних до поділу та забезпечуютьзростання самої кісти. Параоваріальна кіста має інший механізм розвитку: вона повільно росте в міру накопичення серозної рідини та розтягування стінок параоваріуму, які і є «капсулою». Стіни такої кісти тонкі, прозорі, утворені нездатними до поділу клітинами. Ще однією клінічно значущою особливістю параоваріальної кісти яєчника є її абсолютна доброякісність.
Кіста придатка яєчника може з'явитися внаслідок порушення правильної диференціювання тканин у період ембріонального розвитку, у цьому випадку вона класифікується як вроджена. Також вона здатна сформуватися за участю деяких провокуючих факторів – запальних процесів, дисгормональних розладів, маніпуляцій, що травмують.
Так як найбільшого розвитку параоваріум досягає в період становлення та розквіту гормональної функції, більшість випадків діагностики параоваріальних кіст припадає на період 20 - 40 років, значно рідше такий діагноз може з'явитися у дівчаток 8-10 років. Іноді дрібна кіста яєчникового придатка, що сформувалася, не проявляє себе клінічно і діагностується випадково, в інших випадках вона може повільно збільшуватися.
Так якпараоваріальна кіста яєчникаможе поводитися неоднозначно, її клінічні прояви різні. Кісти великого розміру (понад 5 см) провокують тазові болі на боці локалізації та дисфункцію суміжних органів.
Параоваріальна кіста правого яєчника ні анатомічно, ні клінічно не відрізняється від такої зліва.
Діагностувати параоваріальну кісту яєчника допомагає ультразвукове дослідження. Іноді справжня локалізація кісти диференціюється погано, і її беруть за кісту яєчника. Проте така ситуація не класифікується як значуща діагностична помилка, оскількибільшість кіст у зоні придатків підлягають хірургічному видаленню, а обсяг операції завжди уточнюється «на місці».
Параоваріальна кіста яєчника самостійно не регресує. Подібні ситуації трапляються рідко, і всі вони пов'язані з помилкою діагностики. Видалення параоваріальної кісти яєчника рекомендується в ситуації, коли її діаметр перевищує два сантиметри, та/або є виражена клінічна картина. Перевага надається малоінвазивним методикам, частіше такою є лапароскопія параоварилальної кісти яєчника, що дозволяє одночасно діагностувати та видалити кісту.
Причини параоваріальної кісти яєчника
Параоваріальні кісти діагностуються набагато рідше (10-12%) фолікулярних та лютеїнових. Провокує поява параоваріальних кіст передчасний статевий розвиток, а після 45 років вони практично не зустрічаються. Даний вид кіст, як вище згадувалося, починає формуватися на стадії ембріонального розвитку внаслідок локального порушення тканинної диференціювання.
Спочатку утворена кіста придатка яєчника має маленькі (0,5 – 2,0 см) розміри, наповнена невеликою кількістю рідини та безсимптомна. У такому стані вона може бути без розвитку довгі роки, тому діагностується випадково під час ультразвукового сканування.
Незважаючи на можливу тривалу безсимптомну течію, подальша поведінка параоваріальної кісти, як і характер її зростання, непередбачувана. Іноді вона починає швидко розжарювати рідину та збільшуватися, провокуючи яскраву клініку. Вважають, що стимулювати зростання параоваріальної кісти здатні:
- ендокринні патології, особливо виражена гіпер- або гіпофункція щитовидної залози, діабет;
- хронічна менструальна дисфункція у супроводісерйозні гормональні порушення;
- мляві недіагностовані інфекційно-запальні процеси тазової порожнини;
- неодноразові травмуючі ситуації: аборти, мимовільні викидні, некоректні діагностичні маніпуляції;
- ожиріння чи, навпаки, значний дефіцит ваги;
- нераціональне тривале використання гормональних препаратів, особливо контрацептивів;
- неадекватний тепловий вплив на тазову область (гарячі ванни, солярій, тривале перебування на спекотному сонці, неправильне використання грязелікування та зігрівальних аплікацій).
Симптоми параоваріальної кісти яєчника
У відсутність провокуючих факторів параоваріальна кіста яєчника в переважній більшості випадків росте дуже повільно. Невеликі розміри кістозної порожнини дозволяють утворенню бути присутнім в організмі безсимптомно, а перші суб'єктивні відчуття з'являються, коли вона збільшується до п'яти і більше сантиметрів.Параоваріальні кістиможуть досягати гігантських розмірів, але частіше вони «зупиняються» на 15 – 20 см.
Мікроскопічно кіста придатка яєчника виглядає як округле або овальне утворення з однорідним прозорим вмістом рідкого виду. Оскільки кіста росте виключно за рахунок накопичення серозної рідини та розтягування протоки, її стінки дуже тонкі (не товщі 1-2 мм), через що виглядають прозорими.
Невелика параоваріальна кіста яєчника не має ніжки. У міру зростання вона розсуває листки широкого зв'язування і формує випинання в одному з них, захоплюючи за собою ділянку маткової труби, а іноді і власнуяєчникову зв'язку. Таким чином формується ніжка параоваріальної кісти.
Збільшена кіста придатка яєчника чинить механічний тиск на розташовані по сусідству структури та нервові волокна, тому провокує тазові болі. Їхня інтенсивність безпосередньо залежить від розмірів кісти. Відмінною клінічною особливістю цього болю є відсутність зв'язку з місячним циклом.
Топографія болю, спровокованого параоваріальною кістою, також пов'язана з її розмірами та напрямом зростання. Як правило, освіту виявляють збоку від матки, тому параоваріальна кіста лівого яєчника провокує біль зліва, а правого – відповідно, праворуч. Часто кіста утворюється в зоні над маткою і чинить механічний тиск на суміжні органи, тоді на тлі болю з'являються дизуричні розлади (якщо здавлюються органи сечовивідної системи) або порушення дефекації та відчуття здутого кишечника (при тиску на пряму кишку).
Зазвичай невелика параоваріальна кіста яєчника не впливає на менструальну функцію і не перешкоджає зачаттю та дітонародженню. Однак у разі інтенсивного зростання вона неминуче починає давити на яєчник та провокувати менструальні порушення.
Також велика кіста параовара іноді деформує фалопієву трубу, тому виникають проблеми із зачаттям. Безпліддя параоваріальна кіста яєчника не провокує, так як структурні порушення формуються тільки на стороні розвитку кісти і не торкаються іншої, «здорової» половини. У пацієнток зберігається репродуктивна функція, але ймовірність зачаття трохи знижується. Так, наприклад, параоваріальна кіста лівого яєчника не впливає на овуляцію і подальше запліднення на протилежній, правій стороні і навпаки.
Подібно до будь-якої кісті, що має тонку основу (ніжку),параоваріальна кіста яєчника може ускладнитися його частковим або повним перекрутом. Стінка кісти, як і її ніжка, пронизана безліччю кровоносних судин та нервових закінчень. Коли відбувається перекрут, кіста перестає харчуватися, і в ній починається процес некрозу, з'являються всі ознаки гострої хірургічної патології. Наприклад, параоваріальна кіста правого яєчника з перекрутом основи імітує клініку гострого апендициту.
Лікування параоваріальної кісти яєчника
Вибір лікувальної тактики залежить від конкретної клінічної ситуації та даних обстеження. Спочатку необхідно точно встановити, де саме локалізується кіста, її будова, величину та положення щодо сусідніх органів.
Велике діагностичне значення має розмір параовара. Іноді худорляві пацієнтки приходять на прийом після того, як самостійно промацали велику освіту (а іноді параоваріальні кісти виростають до 30 см) у проекції яєчника або навіть побачили його неозброєним оком.
Диференціювати параоваріальну кісту можна при ультразвуковому скануванні. Важливою, і, мабуть, єдиною відмітною ознакою є її розташування поза яєчником. Іншими ехо-ознаками кісти придатка яєчника є:
- тонка стінка з судинним малюнком, що добре візуалізується;
- єдина порожнина (камера) усередині кісти;
- прозора однорідна (анехогенна) рідина всередині камери без великих включень, прийнятна наявність дрібнодисперсної суспензії;
- у дітей всередині параоваріальних кіст можуть візуалізуватися пристінкові сосочкові розростання.
На жаль, нерідко правильно визначити розташування виявленої кісти важко, тому пацієнтці ставиться діагноз кісти яєчника, а для уточнення діагнозу проводиться лапароскопія параоваріальної кісти яєчника.
Великі симптомні параоваріальні кісти необхідно видалити. Існує великий перелік хірургічних методик, кожна з яких призначена для конкретної ситуації та вибирається «на місці». Завдяки лапароскопічній хірургії видалення параоваріальної кісти яєчника проводиться максимально щадне, яєчник і матка не торкаються, а кількість ускладнень практично зводиться до нуля.
Слід звернути особливу увагу пацієнток на той факт, що жодними іншими способами видалення параоваріальної кісти неможливе, оскільки вона є анатомічною, а не функціональною освітою. Самостійно "розсмоктатися" така кіста також не здатна.
Операція при параоваріальній кісті яєчника
Щоб видалити параоваріальну кісту яєчника, необхідно проникнути в місце її розташування - клітковину міжзв'язкового простору, виділити кісту (тобто відсікти її капсулу від навколишніх тканин), а потім вилучити її з капсули (енуклеація кісти). Дані маніпуляції частіше не викликають суттєвих труднощів, оскільки параоваріальна кіста досить рухлива. На наступних етапах операції проводяться заходи щодо зупинки кровотечі та профілактики септичних наслідків.
Найчастіше використовується лапароскопічний метод. Якщо поставлений діагноз викликає сумнів, і локалізація кісти (у яєчнику або поруч) залишається невідомою, діагностична лапароскопія параоваріальної кісти яєчника одночасно є і лікувальною: після уточнення розташування кісти її можуть відразувидалити.
Якщо параоваріальна кіста яєчника діагностована у вагітної, лікувальна тактика залежить від поточної клінічної ситуації. Вагітність не є показанням до термінового видалення параоваріальної кісти. Звичайно, найбільш бажаною вважається ситуація, коли пацієнтки, що планують вагітність, заздалегідь проходять обстеження і вирішують проблеми, що виникли. Але якщо наявність кісти яєчникового придатку виявлено вже під час вагітності, жодного приводу для паніки не існує. Невеликі параоваріальні кісти розташовуються поза маткою та придатками, не зміщують і не деформують їх, а також не впливають на гормональну функцію. Тому за їх поведінкою просто спостерігають, а після пологів вирішується питання необхідності лікування. Виняток становлять нечасті випадки розвитку ускладнень (некроз, перекрут), які потребують термінового втручання. Провокує зростання параоваріальної кісти вагітність нечасто. У цій ситуації також необхідно прооперувати пацієнтку.
Після лапароскопічного видалення параоваріальної кісти вагітність продовжує розвиватися нормально, а негативні наслідки для плода відсутні.
Параоваріальні кісти ніколи не рецидивують і не трансформуються в злоякісні утворення, тому після їх видалення з подібним діагнозом або його негативними наслідками пацієнтки не стикаються.