Лікування переломів діафіза стегнової кістки
Перелом діафіза стегнової кістки виникає під впливом значної сили, головним чином у зв'язку з транспортними травмами. Розпізнавання пошкодження нескладне. Хворий неспроможна ходити, впадає у вічі ненормальна рухливість стегна у сфері перелому. З рентгенівських знімків вирішують, яке лікування має проводитися.
Консервативам лікування
Можна лікувати перелом стегнової кістки та консервативно, тому що загоєння зламаної кістки настає і без операції. Якщо дотримуються всі правила консервативного лікування і хворий може переносити тривале лежання, то можуть бути досягнуті хороші результати методом консервативної терапії поBShler. загоєння. Після цього необхідно відновлення рухливості в суглобі і м'язової сили проводити активну лікувальну фізкультуру.
В даний час завдяки розвитку оперативних методів лікування переломів відомі численні операції, які придатні для лікування переломів стегнової кістки. Ці методи не змінили принципів консервативного лікування, а змінили лише показання щодо нього. В даний час перелом стегнової кістки лікується консервативно витяженням, якщо йдеться про дитину або якщо операцією не може бути досягнута відповідним чином стабільна внутрішня фіксація кістки (багатофрагментний перелом і - головним чином у літніх пацієнтів - сильно остеопорозна кістка, в якій матеріал, застосовуваний для остос , НЕ мо-
може бути фіксований відповідним чином). В даний час все менше переломів стегнової кістки лікується консервативно, тепер прагнуть до проведення більш сприятливого для хворогооперативного лікування, і лише у випадках, коли є вищезгадані протипоказання, відмовляються від операції.
Методи консервативного лікування, у тому числі і витягування, вже були описані (див. стор. 840). Лікування перелому стегнової кістки витяжкою показано на рис. 8-11. Накладення гіпсової пов'язки на таз проводиться тільки у молодих пацієнтів або в осіб середнього віку, які перебувають у хорошому стані. Для того, щоб гіпсова пов'язка не допустила розбіжності кінців уламків, фрагменти кістки в області перелому накладення гіпсової пов'язки до часу накладання повинні бути з'єднані, принаймні, сполучною тканиною. Тому у дорослого гіпсова пов'язка на таз накладається через 5—6 тижнів після перелому стегнової кістки. У літніх хворих, яким не можна накладати гіпсову пов'язку, протягом 8-10 тижнів накладається екстензійна пов'язка, причому дротяне витяг через 4 тижні переноситься з виростка стегнової кістки на бугристість великогомілкової кістки. Силу витягу поступово зменшують для попередження розходження фрагментів. Якщо на рентгенівському знімку вже може бути розпізнана тінь мозолі і якщо на місці перелому вже немає патологічної рухливості, закінчують екстензійне лікування, і хворий може почати ходьбу на милицях. Повне навантаження пошкодженої кінцівки допускається лише після повної кісткової консолідації.
При консервативному лікуванні потрібно уникати двох часто зустрічаються помилок. Одна помилка – це надмірне витягнення. Для запобігання цьому кожні 7-10 днів у хворого, що лежить на ліжку, під час екстензійного лікування проводиться рентгенівський знімок, щоб відповідно стоянню фрагментів зменшити силу розтягування. Інша помилка полягає в тому, що осьова позиція фрагментів точно не відновлюється. УУ більшості випадків розвивається деформація - виворіт назовні - кістки, що викликає вкорочення і порушення функції. Для достатнього відведення дистального фрагмента кінцівки ліжко хворого потрібно розширити дошками, часто із застосуванням підпірки, тому що тільки в такий спосіб можна правильно відновити вісь кістки. Накладення гіпсової пов'язки на таз потрібно також проводити відповідно відведеної кінцівки.
Для лікування переломів стегнової кістки можна застосовувати кілька оперативних методів. З них розробленеKuntscherшинування кістковомозкового каналу змінило консервативне ле-
чення. З часу запровадження цього у 1940 р. він одержав великий розвиток. Застосовуваний нині метод значно краще задовольняє біологічні та біомеханічні потреби, ніж старий. Поряд із шинуванням кістковомозкового каналу застосовуються й інші інтрамедулярні остеосинтези, значення яких для лікування перелому стегнової кістки в порівнянні з шинуванням кістковомозкового каналу, однак, невелике.
Шинування кістковомозкового каналу стегнової кістки
Передумови та принцип шинування кістковомозкового каналу були описані на стор. 849. Тут наводяться особливості, що належать до стегнової кістки.
Показания.Кожен поперечний перелом у середній третині ідеально придатний для шинування кістковомозкового каналу. Автор вважає також придатними для шинування і такі багато-фрагментні переломи, при яких фрагмент, що виламався, маленький і де шина кістковомозкового каналу ще достатньою мірою може бути фіксована в дистальній частині стегнової кістки. Непридатні для шинування довгі спіральні переломи, при яких кістково-мозковий канал дистального фрагмента вже настільки широкий, що післяпросвердлювання навіть товста шина не може бути належним чином фіксована. Такі переломи нині лікуються т. п. замикаючим шинированием (див. стор. 852).
Техніка шинуваннякістковомозкового каналу. Автор вважаєзакрите шинуваннякістково-мозкового каналу ідеальним, так як воно не порушує періостальне кровопостачання фрагментів і не ушкоджує мускулатуру стегна. Первинне шинування вважається обґрунтованим лише у виняткових випадках. При цьому слід прагнути раннього проведення операції. Тому оперують через кілька днів після пошкодження на екстензійному столі за допомогою підсилювального екрану.
Просвердлівання кістковомозкового каналу проводиться тоді, коли для внутрішньої фіксації перелому потрібна шина, яка товща від найвужчого місця кістковомозкового каналу. Перелом,
Мал.8-141.Закрите шинування кістковомозкового каналу стегнової кістки. Положення для проведення операції (схематично)
локалізується дистально від середини діафізу, після просвердлювання шинується. У жінок кістково-мозковий канал у проксимальній частині кістки повинен просвердлюватися до 12-13мм,а у чоловіків або у літніх пацієнтів ще більше, щоб товста шина добре прилягала і в дистальному фрагменті і цим могла бути стабільно фіксована. Довжина шини відміряється після вставлення лозини. Автор вважає ідеальним, якщо шина висовується максимально на 1 см з верхівки рожна і якщо дистальний кінець її доходить, принаймні, до проекції на проксимальний край колінної чашки. Занадто тонкими чи надто короткими шинами фрагменти не фіксуються, оскільки після таких операцій частіше виникають ускладнення при загоєнні кістки.
Призакритому шинуванніпереломів стегнової кістки важливоправильне становище хворого. Пацієнт, що лежить на боці, прилягає своєю промежиною до спеціальної підпори екстензійного столу, в результаті чого підпирається і вісь клубової кістки. Правильне становище зображено нарис.8-141.Насамперед перелом закрито репонується. Тільки після цього оголюється місце вбивання шини в кістковомозковий канал на верхівці рожна. Через зроблений шилом отвір вводиться прут (див. стор. 850, рис. 8-37), і кістковомозковий канал розширюється проведеними в нього свердлами до бажаного ступеня (див. рис. 8-38). Окремі фази шинування зображені на рис. 8-39-8-41.
Якщо репозиція перелому не є бездоганною і тому неможливо просунути прут в кістковомозковий канал дистального фрагмента, то стегно покривається стерильною білизною таким чином, щоб у разі необхідності можна було зробити невеликий бічний розріз, за допомогою якого потім прут може бути введений в кістковомозковий канал дистального фрагмента .
Відкрите шинування кістково-мозкового каналу показано тоді, коли не вдається поставити