Лікування внутрішньоутробної гіпоксії - Довідник - Лікар Комаровський
У кожному випадку необхідна рання діагностика внутрішньоутробної гіпоксії та профілактика гіпоксичного ураження ЦНС, нирок та ШКТ. Оцінку стану плода починають із аналізу КТГ. Серцевий ритм має бути досить варіабельним та супроводжуватися акцелераціями. При патологічних змін намагаються з'ясувати їхню причину. Якщо причина усувається, призначають відповідне лікування. Якщо причину усунути неможливо, для порятунку дитини показано екстрене розродження та СЛР новонародженого досвідченим неонатологом. З появою варіабельних децелерацій лікування краще починати відразу. Якщо до децелерацій приєднуються зниження варіабельності серцевого ритму, тахікардія та уповільнене повернення ЧСС до норми, внутрішньоутробне лікування малоефективне. Тактика ведення в цьому випадку залежить від тяжкості порушень серцевого ритму плоду, періоду пологів та очікуваного терміну, який буде потрібний для розродження через природні родові шляхи.
А.Тахікардія та брадикардія. При тахікардії диференціальну діагностику проводять між синусовою та іншими формами надшлуночкової тахікардії. Минуча надшлуночкова тахікардія не становить небезпеки. Якщо ж надшлуночкова тахікардія зберігається довго, зростає ризик серцевої недостатності, водянки та загибелі плода. Мета лікування – уповільнити АВ-провідність. Зазвичай призначають дигоксин (протипоказаний при синдромі WPW). Також застосовують хінідин, верапаміл та пропранолол.
Основні причини синусової тахікардії - лихоманка у матері, хоріоамніоніт, прийом ряду лікарських засобів, а також анемія та гіпоксія плода. При лихоманці у матері призначають інгаляцію кисню, інфузійну терапію, антимікробні та жарознижувальні засоби. У більшості випадків ЧСС плода швидкоповертається до норми. При хоріоамніоніті показані антимікробна терапія та розродження. Прийом матір'ю бета-адреностимуляторів, теофіліну, кофеїну та низки безрецептурних засобів також може супроводжуватися незначною тахікардією у плода. При тривало зберігається тахікардії препарат скасовують. Причиною тахікардії може бути анемія у плода. При цьому якщо плід незрілий, в деяких випадках проводять внутрішньоутробне переливання крові. Нарешті, найсерйозніша причина синусової тахікардії – внутрішньоутробна гіпоксія. При цьому синусова тахікардія зазвичай поєднується з іншими порушеннями серцевого ритму – тривалими високоамплітудними та пізніми децелераціями. Лікування полягає у усуненні причини гіпоксії.
Особливу увагу приділяють диференціальній діагностиці брадикардії та вродженого порушення внутрішньосерцевої провідності у плода, оскільки діагностична помилка спричиняє неправильну тактику ведення пологів. При порушенні провідності внутрішньоутробне лікування малоефективне. Розродження проводять у спеціалізованій клініці, де є можливості для імплантації новонародженому кардіостимулятору та лікування вроджених порушень провідності. При виявленні вроджених порушень провідності у плода виключають колагеноз у вагітної.
Б.Варіабельні децелерації обумовлені короткочасним здавленням пуповини. Здавлення пуповини спостерігається протягом сутичок (найчастіше), при маловодді або дефіциті сторожового холодця. Маловоддя спостерігається при переношеній вагітності та внутрішньоутробній затримці розвитку. Гіпоксія, що виникає протягом переймів, зазвичай добре переноситься плодом. Повторні високоамплітудні децелерації вказують на наростання гіпоксії та ризик гіпоксичного ураження органів плода. Вживають наступних заходів.
1.Зміни положення тіла породіллі часто буває достатньо для усунення притискання пуповини. У положенні на боці матка не здавлює аорту та нижню порожню вену, внаслідок чого покращується плацентарний кровообіг, тому породіллям радять лежати, трохи повернувшись на бік.
2. При зростанні амплітуди варіабельних децелерацій на фоні родостимуляції окситоцином введення препарату припиняють. Зменшення сили та тривалості сутичок покращує плацентарний кровообіг та сприяє відновленню кислотно-лужної рівноваги.
3.Інгаляція 100% кисню через лицьову маску дозволяє швидше усунути гіпоксію плода.
4.Інтраамніальне введення фізіологічного розчину. Ретроспективні та проспективні дослідження показали, що інтраамніальне введення теплого фізіологічного розчину – дуже ефективний метод усунення притискання пуповини. Інтраамніальну інфузію призначають при тривалих децелераціях або варіабельних повторних децелераціях. Метод також використовують для профілактики внутрішньоутробної гіпоксії при передчасних пологах, передчасному злитті навколоплідних вод та маловодії. Інтраамніальне введення фізіологічного розчину дозволило значно знизити частоту кесаревих перерізів, які виробляються з приводу внутрішньоутробної гіпоксії.
5.Лікування артеріальної гіпотонії. Проводять інфузійну терапію, породіллю просять зайняти зручне положення на боці. Якщо артеріальна гіпотонія виникла і натомість провідникової анестезії, призначають вазопресорні засоби. Препарат вибору – ефедрин.
В.Пізні децелерації та відсутність варіабельності серцевого ритму - ознаки тяжкої плацентарної недостатності та внутрішньоутробної гіпоксії. Якщо пізні децелерації минущі або поєднуються закцелераціями, а серцевий ритм досить варіабельний, для покращення плацентарного кровообігу породіллі радять лежати на боці, призначають інгаляцію кисню, проводять лікування артеріальної гіпотонії та анемії. Родостимуляцію окситоцином припиняють. Можна використовувати токолітичні засоби, найбільш швидку дію серед яких мають бета-адреностимулятори.
Відсутність варіабельності серцевого ритму – ознака тяжкого стану плода. Воно може бути періодичним чи постійним. Порушення ритму та стійка брадикардія свідчать про тяжкий ацидоз з незворотним гіпоксичним ураженням міокарда та ЦНС. У таких випадках навіть при екстреному розродженні не завжди вдається врятувати дитину. Відсутність варіабельності серцевого ритму також зустрічається при несумісних із життям вадах розвитку (наприклад, при аненцефалії). І тут діагноз підтверджують з допомогою УЗД.
Джерело: К. Нісвандер, А. Еванс "Акушерство", переклад з англ. Н.А.Тимоніна, Москва, "Практика", 1999