Літотрипсія каменів у нирках (лазерна, ударно-хвильова, ультразвукова)

В даний час методи неоперативного хірургічного втручання все частіше застосовуються для лікування пацієнтів, які страждають на сечокам'яну або жовчнокам'яну хворобу. Це позбавляє хворих від травматичних операцій, прискорює терміни їхньої реабілітації, а також допомагає уникнути низки серйозних післяопераційних ускладнень.

Перші спроби лікування за допомогою ударної хвилі (літотрипсія каменів) почали проводитися вже 1976 року в Німеччині, а з 1992 року перші літотриптери з'явилися у клініках України. В даний час методика втручання багато в чому вдосконалилася, з'явилося сучасне обладнання, яке дає лікарям можливість виконувати процедуру максимально безболісно, надійно, швидко, а головне безпечно.

Виділяють кілька видів неоперативного втручання при конкрементах, кожен з яких має свої переваги та недоліки, і тільки фахівець визначає лікування, необхідне в конкретному випадку.

Існує контактна (лазерна літотрипсія), дистанційна (екстракорпоральна) ударно-хвильова (ДЛТ) та надшкірна (перкутанна) літотрипсія. Нижче ми розглянемо кожен метод лікування, його основні переваги та недоліки.

Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія

Суть методу полягає у використанні ударної хвилі ззовні, завдяки якій відбувається дроблення каменю. При цьому шкірні покриви та всі анатомічні структури людського тіла залишаються цілими. Великий конкремент руйнується на дрібні фрагменти, які поступово виділяються із струмом сечі чи жовчі з організму хворого.

За допомогою літотрипсії успішно виводять камені, сформовані в сечовивідних шляхах (чашечно-баханочному апараті, сечоводах або сечовому міхурі) або біліарному тракті (вжовчному міхурі та жовчовивідних шляхах).

Перевагами цього виду хірургічного втручання є:

висока ефективність;
неінвазивність та низький рівень травматичного впливу на суміжні органи;
швидкість виконання процедури;
короткі терміни післяопераційної реабілітації та відновлення.

Показання щодо процедури:

наявність каменю у нирках (розміри якого не перевищують 2,5-3 см);
відсутність уродинамічних порушень, а саме проблем із відтоком сечі нижче місця локалізації конкременту;
можливість візуалізації та чіткого фокусування каменю за допомогою ультразвуку або рентгена (це залежить від інструментальної оснащеності медичного закладу).

Літотрипсія нирок при великих конкрементах, розміри яких перевищують 3 см, у тому числі коралоподібних, має свої особливості:

для руйнування каменю потрібна більша кількість імпульсів, що несе загрозу множинних уламків з різним напрямом, при цьому можливе пошкодження сусідніх органів; часто відбувається закупорка просвіту сечоводу дрібними фрагментами роздробленого конкременту, що надалі вимагає додаткового ендоскопічного втручання або відкритої операції;
існує ймовірність ускладнень септичного характеру, що пов'язано зі звільненням великої кількості бактеріальних агентів, які активно розмножуються у великому камені.

Детальніше про дистанційну літотрипсію ви можете прочитати у цій статті.

Це метод, що дозволяє руйнувати вплив на конкремент при максимально близькому підведенні літотриптера до сформованого каменю. Для того, щоб лікар міг впритул підібратися до необхідної ділянки, він спершувводить ендоскоп (через уретру, сечовий міхур та просвіт сечоводу), а далі по ньому спрямовує необхідний пристрій.

Для цієї маніпуляції застосовують різні види пристроїв, кожне з яких довело свою ефективність та безпеку (лазерна, пневматична, ультразвукова літотрипсія та інші).

Переваги даного виду оперативного втручання:

безпосередня візуалізація конкремента на екрані монітора, що дозволяє лікарю оцінити його форму, розміри, точну локалізацію, конфігурацію та інші характеристики;
існує можливість руйнування навіть крупного каміння, при цьому мінімальний ризик закупорки сечоводу, так як фрагменти видаляються через просвіт введеного ендоскопа;
мінімальний ризик травматичного впливу ударною хвилею на навколишні органи та м'які тканини.

Серед недоліків методу слід зазначити:

більш тривалий термін реабілітації (порівняно з дистанційною літотрипсією);
можливо, травматичний вплив ендоскопом на сечовивідні шляхи (з подальшим розвитком у них запальних процесів).

Більше інформації щодо контактної літотрипсії можна отримати в цій статті.

Перкутанна (надшкірна) літотрипсія

Метод не є абсолютно неінвазивним, тому що для проведення операції лікарю необхідно зробити в ділянці нирок прокол (на стороні локалізації конкременту), через який надалі вводиться ендоскоп і пристрій, що руйнує камінь (літотриптер).

Розташування літотриптера в безпосередній близькості від конкременту дає можливість руйнувати утворення досить великих розмірів і різної форми. У подальшому пацієнту встановлюється нефростома, завдяки якій здійснюється повноціннийвідтік сечі з нирки на боці поразки (зазвичай дренаж забирається вже через 1-2 дні).

висока ефективність втручання, що практично повністю унеможливлює її повторне проведення;
надшкірна літотрипсія дозволяє дробити ниркові камені великих розмірів і різної форми (при цьому відсутня необхідність відкритої та травматичної операції).

Серед недоліків методу варто виділити такі:

травматичність процедури, що проводиться (необхідно руйнування цілісності шкірних покривів та інших анатомічних структур людського тіла);
даний вид оперативного втручання провадиться під загальним наркозом (можливий розвиток післянаркозної депресії);
після надшкірної літотрипсії пацієнту потрібен час на реабілітацію та відновлення (терміни, яких зазвичай не перевищують кількох діб);
існує ризик пошкодження великих судин та нервових сплетень при розсіченні тканин та введенні ендоскопічного пристрою.

Протипоказання для виконання процедури

Незважаючи на безліч переваг методів ендохірургії перед відкритими операціями, існують певні протипоказання, що обмежують літотрипсію у пацієнтів. Всі ці протипоказання можна поділити на кілька груп.

Технічного характеру

фізичні дані хворого (зростання понад 200 см або менше 100 см, а також вага пацієнта, що перевищує 130 кг);
тяжкі деформації опорно-рухового апарату, які не дозволяють нормального укладання пацієнта на операційний стіл, а також ускладнюють фіксацію конкременту у полі зору рентгену або ультразвуку;
наявність у хворого на рентгеннегативні камені та відсутність ультразвукового обладнання у відділення, депровадиться втручання.

Загального характеру

До групи входять:

наявність патології в системі згортання крові;
період вагітності;
наявність тяжких психічних розладів;
захворювання серця та легень у стадії декомпенсації.

Урологічного характеру

До групи входять:

виражені деформації просвіту сечоводу (стриктури або рубці), розташовані нижче за місце локалізації каменю;
запальні процеси в жовчовивідних, сечовивідних шляхах або тканинах простати в гострий період (гострий пієлонефрит, гострий цистит, гострий простатит, гострий холецистит, гострий холангіт та інші);
зниження рівня клубочкової фільтрації нижче нормальних значень (понад 50%);
наявність у хворого єдиної нирки зі зниженою функцією виділення.

Можливі ускладнення та небажані ефекти від процедури

Будь-яке оперативне втручання завжди пов'язані з певним ризиком, і літотрипсія перестав бути винятком. Серед найпоширеніших небажаних ефектів від процедури варто виділити такі:

Ускладнення, що виникають під час літотрипсії – порушення серцевого ритму, зміна цифр артеріального тиску (підвищення чи зниження), підвищене збудження із боку хворого.
Ускладнення, що виникають у ранній період після операції - поява крові в сечі (гематурія), ниркова колька (її поява зумовлена закупоркою просвіту сечоводу фрагментами каменю), крововиливу під капсулу нирки або навколо неї (периренальна або субкапсулярна гематома), загострення хронічних процесів у нирках пієлонефрит), сечовому міхурі (цистит) або сечівнику (уретрит), кровотеча з різних відділівшлунково-кишковий тракт.
Ускладнення, що виникають у віддалений період після операції – рубцеві звуження сечоводу, артеріальна гіпертензія.

Висновок

Завдяки впровадженню сучасних методів неінвазивної або малоінвазивної хірургії, з'явилася можливість максимально безпечно, а головне, ефективно лікувати пацієнтів, які страждають на такі недуги, як сечокам'яна та жовчнокам'яна хвороба.

Все частіше стали використовуватися поєднані операції, під час яких пацієнту проводять різні види хірургічного втручання, що дозволяє видалити навіть великі та коралоподібні конкременти.