Малий геморагічний інсульт
…становить 12,5% всіх геморагічних інсультів.
Малий геморагічний інсульт - це гостре порушення мозкового кровообігу (ОНМК), що представляє собою різновид істинного геморагічного інсульту з формуванням спонтанних внутрішньомозкових гематом щодо невеликих розмірів - діаметром не більше 2 см і об'ємом до 5 см3 і значно відрізняється від істин інсульту за клінічними проявами, нагадуючи переважно клінічну картину ішемічного інсульту з частковим чи повним відновленням рухових функцій протягом терміну від 3 тижнів до 2 місяців .
(Для порівняння: «малий ішемічний інсульт» – форма гострого ішемічного порушення мозкового кровообігу, при якій неврологічний дефіцит зберігається понад 24 години, але повністю регресує протягом 21 дня (С.М. Вінічук, Т.А. Довбонос, 2005).
Актуальність. Ця проблема недостатньо вивчена зараз - вивчення доступної літератури показало, що цьому питанню присвячено вкрай обмежену кількість досліджень. Але клінічні спостереження довели, що внутрішньомозкові гематоми невеликих розмірів (що не перевищують 1,5-2,0 см в діаметрі і 5,0 см3 в обсязі) досить часто зустрічаються в практичній роботі лікарів-неврологів і нейрохірургів і, що особливо важливо, мають деякі особливості клінічного прояву та еволюції, вивчення та знання яких дозволяє проводити своєчасно правильну діагностику та призначати адекватне лікування хворим із зазначеним видом патології.
Клінічна картина. Вказана у визначенні малого геморагічного інсульту його клінічна (! ) «ідентичність» з ішемічним інсультом підтверджена в ході аналізу клінічної симптоматики 91 хворого (Д.Г. Герман та Л.Г.Кощуг; Інститут неврології та нейрохірургії Міністерства охорони здоров'я Республіки Молдова): гострий початок без втрати свідомості; поступовий розвиток рухових порушень, що нагадує дебют ішемічного інсульту; рідкісна присутність у клініці нудоти, блювання, менінгеальних знаків; відносно швидке (а точніше – від 3 тижнів до 2 місяців) часткове чи повне відновлення рухових функцій. Слід зазначити, що в 83% випадків хворим з малим геморагічним інсультом при направленні в ІПН МОЗ РМ (Інститут неврології та нейрохірургії Міністерства охорони здоров'я Республіки Молдова) був помилково виставлений діагноз «ішемічний інсульт», оскільки в цих випадках неврологічна симптоматика розвивалася поступово. дефіциту різної виразності – від легкого геміпарезу до геміплегії. Виразність неврологічного дефіциту залежить від локалізації гематоми: при розташуванні гематом в ділянці «capsula interna» клінічно розвивалася геміплегія, тоді як при конвекситальній їх локалізації неврологічний дефіцит незначний, іноді виявляючись лише пірамідною недостатністю. Анамнестичні відомості підтверджують у більшості хворих (до розвитку захворювання) малорухливий спосіб життя та надмірна вага.
(! ) Відновлення рухових функцій та резорбція внутрішньомозкових гематом при малому геморагічному інсульті (підтверджена КТ та МРТ) відбувалися швидше у хворих порівняно молодого віку.
Основним (найзначнішим) фактором ризику розвитку малого геморагічного інсульту є діабетична мікроангіопатія, при якій відбуваються зміни структури базальних мембран капілярів внаслідок: порушення обміну (метаболізму) полісахаридів (глікогену) або мукополісахаридів; відкладення імуннихкомплексів у базальній мембрані; підвищення проникності судинної стінки для білків плазми; зниження лінійного кровотоку, що веде до гіпоксії та ураження ендотелію судин; зниження еластичності еритроцитів з підвищенням їх агрегації, утрудненням їх руху по капілярному руслу, що призводить (! ) до підвищення внутрішньокапілярного тиску та зміни товщини судинної стінки з утворенням мікроаневризм, при розриві яких утворюються внутрішньомозкові мікрогематоми. Поєднання діабетичної мікроангіопатії з атеросклерозом судин мозку ймовірність геморагічного інсульту значно зростає.
(! ) Слід зазначити той факт (виявлений у ході проведеного дослідження), що у хворих з початковими формами діабетичної мікроангіопатії та тривалістю цукрового діабету до 5 (п'яти) років розвивався ішемічний інсульт, а у хворих з більш тривалим стажем цукрового діабету (більше 5 років) та з більш вираженими ознаками діабетичної мікроангіопатії – розвивався малий геморагічний інсульт. Дані висновки відповідають виявленим змінам під час офтальмоскопії у пацієнтів з малим геморагічним інсультом і стажем цукрового діабету більше 5 років: виражений перипапілярний набряк з ексудативними проявами та точковими крововиливами (найвірогідніше, внаслідок розриву мікроаневризм).
Діагностика. Керуючись лише одними клінічними ознаками (з огляду на схожість симптоматики) дуже складно диференціювати ішемічний інсульт з малим геморагічним. Виходячи з цього зараз у період дебюту інсульту для підтвердження/виключення наявності геморагічного вогнища, визначення його розмірів та топографічного розташування на рівні структур мозку, а також для спостереження зайого динамікою необхідно проводити нейровізуалізаційне дослідження - КТ та/або МРТ є вирішальними методами діагностики малого геморагічного інсульту.
(! ) Як основний диференціально-діагностичний критерій слід виділити нейрорентгенологічне дослідження - КТ та/або МРТ.
Лікування «малого геморагічного інсульту» засноване на принципах консервативного (недиференційованого та диференційованого) лікування геморагічних інсультів. У ході проведеного дослідження позитивних результатів було досягнуто в ході застосування гемостатичних, антигіпертензивних, цукрознижувальних, спазмолітичних, діуретичних, болезаспокійливих (та ін. симптоматичних) засобів.