Материал и методы исследования
Гуменюк Л.М., Строєвський В.А., Савін А.А.
ДУ «Кримський державний медичний університет
імені С.І. Георгієвського»
Нейропсихологічна клініка «Поліада»
ГУ «Психіатрична лікарня №5»
Клінічні особливості стадії надвисокого ризику у хворих із першим психотичним епізодом
Матеріал та методи дослідження. На виконання поставленої мети дослідження протягом 2008-2011 рр. з дотриманням принципів біоетики та деонтології. обстежено 150 хворих з гострим поліморфним психотичним розладом із симптомами шизофренії (F23.1) віком від 18 до 50 років.
Основним діагностичним методом дослідження був клініко-психопатологічний. Пацієнти були обстежені у повному обсязі. Кваліфікацію виявлених психічних розладів визначали на підставі клініко-діагностичних критеріїв, викладених у посібниках, глосаріях психопатологічних синдромів та станів Міжнародної класифікації психічних та поведінкових розладів (МКХ-10)
Результати дослідженняСередня тривалість стадії надвисокого ризику становила 25,9±4,8 місяців. Клінічна картина цього етапу була представлена психопатологічними та характерологічними змінами. Психопатологічні ознаки мали поліморфну картину і виражалися в порушеннях мислення, ефекторно-вольових розладах, емоційних порушеннях, розладах сприйняття та стурбованості соматичним станом. Характерологічні зміни виявлялися як очевидних ознак пасивності і підпорядкованості, безініціативності, замкнутості, апатії, рідше непродуктивної гіперактивності (табл.1).
Розподіл досліджених залежно
відпродромальних проявів
− стурбованість соматическим станом
Порушення мислення на стадії надвисокого ризику спостерігалися у 101 (67,3±4,7%) пацієнта. Динамічні виявлялися у вигляді змін темпу та ритму 86 (85,1±3,6%) хворих): у 41 (47,7±4,1%) випадків обстежені відзначали уповільнення темпу мислення – гальмування розумових реакцій у вигляді наростаючої «порожнечі в голові», втраті розуміння подій навколишнього світу, збіднінні духовного та культурного розвитку, що відповідало описаному феномену «порожній і бідний» «аутизм навиворіт» (E. Minkowsky, 1927) (19 (22,1±4,1%). У 10 (11,6±3,2%) пацієнтів на тлі уповільнення мислення наступали нечисленні епізоди «обриву думок» (шперрунг), тривалість яких становила від кількох хвилин до кількох діб.У 63 (73,3±4,4%) випадках темп мислення мав ритм уповільнень і прискорень, що перемежувався (більш характерним був варіант акселерації розумових процесів у вигляді напливу і нагромадження думок (ментизм), що змінюється різким урвищем (шперрунгом) і наступною брадипсихією.
Структурні розлади мислення спостерігалися у 65 (64,4±4,8%) і найчастіше виявлялися аморфністю та різноплановістю. У 16 (24,6±4,3%) пацієнтів формальні розлади відображали концептуальну дезорганізацію мислення, що виглядала як епатажна стильна витіюватість, хитромудра плутанина мовних виразів. Виявлялися втрата цілеспрямованості розмови, зісковзування з тематичної лінії. У 19 (29,3±4,5%) випадків у пацієнтів молодого віку передпсихотичні структурні розлади мислення характеризувалися наростаючим резонерством, недоречним зверненням до філософських тематиок на кшталт метафізичної інтоксикації. У 7 (10,8±3,1%) випадках на передній план виступали надцінні освіти, пов'язані зезотеричними практиками, що стосуються фізичного та духовного виховання. У 26 (40,0±4,9%) пацієнтів розлади мислення були представлені ідеями відношення, тісно пов'язаними з гіпертрофованою самооцінкою, впевненістю у володінні винятковими обдаруваннями та здібностями, які, на думку пацієнта, не визнавалися оточуючими. У жінок частіше виникали надцінні ідеї еротичної чарівності, власної чарівності. У чоловіків переважав нарцисизм, селективна дистантність. У 33 (50,8±5,0%) хворих ідеї стосунки виникали і натомість заниженої самооцінки, наростаючого трагічного почуття неповноцінності і ущербності. Приховані переживання з приводу уявних та явних недоліків зовнішності (дисморфофобії) були непереборними, які викликали страждання.
Семантичні розлади мислення 99 (98,0±1,4%) мали аморфно-поліморфний, рудиментарний та абортивний характер. За винятком 25 (25,2±4,3%) випадків гострого початку ППЕ, в решті 74 (74,7±4,3%) випадків семантичні розлади наростали одночасно з прогресуванням динамічних та структурних порушень мислення. При латентних формах продромального періоду фігурували скарги пацієнтів на зниження здатності концентруватися на виконанні звичайних завдань, нездатність здійснювати операції, що вимагають уваги робочої діяльності, фрагментарність сприйняття. Отримані дані відповідали сучасним уявленням про те, що розлади уваги та незадовільна проблемно-вирішальна поведінка є основою когнітивного дефіциту на передпсихотичних стадіях.
Ефективно-вольові розлади реєструвалися у 76 (50,7±5,0%) хворих і виявлялися розладами сну 44 (57,9±4,9%), їди 15 (19,7±3,1%) (пацієнти відзначали ангедонічну зміну смакових якостей),наростанням недбалості у навичках охайності 9 (11,8±3,2%), сексуальними дисфункціями 12 (15,8±3,6%). Зміни режиму сну-неспання супроводжувалися станами денної сонливості та труднощами засинання. На тлі інтрасомнічних розладів спостерігалися епізоди рухового збудження, короткочасні стани ступору, невмотивовані вчинки. Рухове збудження варіювало у межах станів неможливості втриматися одному місці до посилень жестикуляції і пантомимики. Ступорозні розлади, як правило, не досягали ступеня воскової гнучкості, хворі приймали однакові пози в положенні лежачи або сидячи. Безмотивні дії, (описані як феномен бездіяльності думки Леві-Валансі) частіше мали індиферентний характер зміщеної активності. У деяких випадках дії мали характер загроз без видимого приводу та не супроводжувалися ідеями відношення чи переслідування.
Зниження спонукальної активності супроводжувалися дисфункціями у дружніх та подружніх відносинах (фігурували розпад сімейних відносин, розлучення), втратою роботи, зниженням професійної кваліфікації, відмовами від навчання.
Емоційні розлади на стадії надвисокого ризику реєструвалися у 104 (693 ± 46%) хворих. У 57 (54,8±4,1%) випадках переважали монофазні субдепресивні епізоди зниженого настрою з афектами тривоги, роздратування, туги, передчуття небезпеки, що наближається, катастрофи. Тривожна напруга була короткостроковою, порівнянною з циркадіанною ритмікою. У 24 (23,1±4,2%) хворих нестабільний настрій асоціювався з астенічним компонентом: постійно поганим самопочуттям, похмурими іпохондричними думками, відчуттям стомлюваності, розбитості, втоми. У 11 (10,6±4,2%) випадках коливання настрою мали біполярний характер. Періодипригніченості змінювалися підйомами, відчуттям подолання слабкості, афектами радості, посиленням гедоністичного радикалу. У 12 (11,5±3,2%) хворих епізоди ажитацій мали монополярний характер підвищеного настрою.
Занепокоєння соматичним станом відзначалося у 54 (36,0±4,8%) пацієнтів. Більшою мірою скарги вказували на соматовегетативні дисфункції тривожного генезу, іпохондричну фіксацію на звичних та незвичних відчуттях, близьких до сенестопатій. З сенестопатическими феноменами пов'язані надцінні освіти дисморфофобического, дисморфоманического характеру. Невдоволення зовнішністю в одних випадках викликало ігнорування та табу самоогляду, нав'язливі страхи втрати привабливості, нав'язливі думки про недосконалість та потворність окремих областей тіла. В інших випадках виникали нав'язливі думки про виправлення реальних та уявних недоліків, застосування широкого арсеналу косметології (косметика – пластика).
Риси апатії відзначалися у 14 (143 ± 35%) хворих. Характерними були ознаки психестетичної пропорції (E. Kretschmer, 1924): на одному полюсі – байдужість, черствість, відсутність співпереживання; на іншому – «мімозність», вразливість, уразливість щодо своїх глибоко особистих малозрозумілих для навколишніх проблем. Відчуження від сім'ї, втрата дружніх уподобань наростали і супроводжувалися анестетичними емоціями.
Замкненість на стадії надвисокого ризику спостерігалася у 28 (286 ± 45%) хворих. Характеризувалася поступовим аутистичним відходом у світ своїх переживань, відгородженим як втрати інтересу до оточуючого, прогресуванням відчуженості, пасивним уникненням контактів, психологічним комфортом на самоті.
У 5 (5,1±2,2%) випадках характерологічні зрушення зміщувалися вбік появи раніше невластивої активності, гіперкомунікабельності, стеничності, проте витрачені зусилля дисонували з результативністю та загальною успішністю.
У 34 (22,7±4,2%) пацієнтів спостерігалися ознаки залежної поведінки. Адикції, пов'язані із вживанням психоактивних речовин, характеризувались безладними пробами різних класів засобів, прийом яких суб'єктивно викликав відчуття седації, умиротворення чи ейфорії. Перевага надавалася вживанню каннабіоїдів, зловживання комп'ютерними іграми, Інтернет-серфінгом (частіше ці види залежності мали транзиторний характер). Більш стійкими були нікотинова та алкогольна залежність. З 150 (100,0%) пацієнтів на стадії надвисокого ризику розвитку психозу 126 (84,0±3,7%) мали досвід тютюнопаління. У 44 (29,3±4,5%) пацієнтів відзначали регулярний прийом алкогольних напоїв.
Аутоагресивна поведінка у продромальному періоді мала переважно незавершені форми. Дисфоричний похмурий настрій, думки про небажання жити, ритуальні самоушкодження на передпліччях, іноді деформації та трансформації шкірних покривів (тату, пірсинг) вказували на рудименти аутоагресії.
Висновки. Аналіз клінічних особливостей стадії надвисокого ризику у хворих з ППЕ свідчив про переважання психопатологічних змін: емоційних розладів – 104 (69,3±4,6%) та порушень мислення – 101 (67,3±4,7%).
2. Первинний психотичний епізод: діагностика, фармакотерапія та психосоціальна реабілітація: метод. рекомендації / уклад. : Н. О. Марута, Л. М. Юр'єва, Т. В. Панько [та ін.] ; Ін-т неврології, психіатрії та наркології АМН України, Дніпропетровська держ. мед. академія. - Харків: ТОВ Арсіс ЛТД, 2009. - 31 с.
3. Бачеріков А. М. Аутоагресивна поведінка у хворих зпершим психотичним епізодом (діагностика, клініка, лікування) / А. М. Бачериков, І. Г. Мудренко // Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип . 3 . – С. 30–33.
4. Пішель В. Я. Сучасні можливості раннього виявлення пацієнтів з першим психотичним епізодом в загальномедичній практиці / В. Я. Пішель, К. В. Гузенко // Тавр. журн. психиатрии. – 2007. – № 4. – C . 37–42.
5. Відділення первинного психотичного епізоду – практичний досвід організації / В. А. Демченко, Н. В. Царенюк, В. В. Зозуля, С. О. Маляров // Укр. вісн. психоневрології. – 2009. – Вип . 1. – С. 41–43.