Медична енциклопедія - акушерський поворот
Пов'язані словники
Акушерський поворот
Акушерський поворот - операція, за допомогою якої можна змінювати несприятливе для перебігу пологів становище плода на сприятливе, причому завжди лише поздовжнє. Існують такі способи акушерського повороту: - Зовнішній поворот на головку, рідше на тазовий кінець; внутрішній поворот при повному відкритті маточного зіва - класичний, або своєчасний, поворот.
Зовнішній поворот плода виробляється лікарем лише зовнішніми прийомами через черевну стінку без впливу з боку піхви. Показання: поперечні та косі положення плода, тазові передлежання плода. Умови для проведення: хороша рухливість плода (при водах, що відійшли, поворот не показаний); нормальні розміри тазу (справжня кон'югата не менше 8 см); відсутність показань до швидкого закінчення пологів (асфіксія плода, передчасне відшарування плаценти та ін.).
Техніка. Зовнішній поворот, особливо багаторожали, можна робити без наркозу. При косих положеннях плода іноді досить буває укласти породіллю на той бік, у бік якого відхилена передлежача частина. Наприклад, при лівому косому положенні плода (головка вліво) жінку укладають на лівий бік. При такому положенні дно матки разом із сідницями плода відхиляється вліво, а голівка - у протилежний бік, до входу в таз.
При ясно вираженому поперечному положенні плода повороту потрібні спеціальні зовнішні прийоми. Породілля за 30 хвилин до операції вводять підшкірно 1 мл 1% розчину промедолу (для деякого розслаблення маткової мускулатури для того, щоб подальші маніпуляції не завдавали зайвих занепокоєнь). Породілля лежить на кушетці (краще на твердій) на спині, зі злегка зігнутими та притягнутими до живота ногами. Акушер, що сидить збоку на краю кушетки, кладе обидвіруки на живіт породіллі так, щоб одна його рука лягла на головку, захоплюючи її зверху, а інша - на тазовий кінець плода, охоплюючи його нижню сідницю (рис. 1). Обхопивши таким чином плід, однією рукою тиснуть на головку плода у напрямку до входу в таз, а іншою підштовхують тазовий кінець догори, до дна матки. Всі ці маніпуляції робляться наполегливо, але дуже дбайливо, допустимі лише під час паузи, у момент повного розслаблення матки; при настала сутичка рука акушера залишається на місці, утримуючи плід у зайнятій позиції. Рис. 1 . Зовнішній поворот на головку при поперечному положенні плода (передній вигляд).Мал. 2. Загальні правила зовнішнього профілактичного повороту (по ходу стрілок) при тазових передлежаннях: зміщення сідниць у бік спинки, спинки убік головки, головки у напрямку входу в таз.Мал. 3. Захоплена лежача ніжка (задній вид поперечного положення).
Зовнішній поворот на головку при тазових передлежаннях, так званий профілактичний поворот, робиться на 34-36 тижні вагітності в умовах стаціонару лікарем. Загальні правила профілактичного повороту див. рис. 2. Після повороту необхідно систематично спостерігати за вагітною. Якщо головне передлежання знову замінюється на тазове, негайно роблять поворот повторно.
Для попередження тазового передлежання та виправлення їх у головне запропоновано наступний метод. Вагітній (у строки від 29 до 40 тижнів) наказують заняття: лежачи на ліжку (кушетці), вона повинна поперемінно повертатися то на один, то на інший бік, залишаючись на кожному з них по 10 хвилин. Вправи повторюються 3-4 рази (в середньому на кожне заняття витрачається 60-80 хвилин), зайнята проводять 3 рази на день перед їжею. Після кількох занять (зазвичай у перші 7 днів) відбувається поворотплоди на головку. Після встановлення головки з метою попередження рецидиву тазового передлежання вагітної рекомендують лежати на боці, що відповідає позиції плода, та на спині, а також носити фіксуючий бандаж. Вагітна має відвідувати лікаря не рідше одного разу на тиждень. Під час рецидиву проводять додаткові заняття.
Класичний внутрішній поворот робить лікар. В екстрених випадках за неможливості викликати лікаря класичний внутрішній поворот може зробити акушерка. При проведенні внутрішнього акушерського повороту одну руку вводять у матку, іншу через черевну стінку породіллі допомагають першою. Показаний класичний внутрішній поворот при поперечному положенні плода, а також при небезпечних для матері предлежащих (наприклад, лобове) та вставлення головки (наприклад, задньо-тім'яне). При класичному повороті можна повернути плід із поперечного положення (іноді поздовжнього) на голівку та на ніжку. Поворот на головку нині практичного значення немає. Умови повороту: повне відкриття маточного зіва, повна рухливість плода. Протипоказанням до внутрішнього повороту є запущене поперечне положення плода.
Техніка внутрішнього класичного повороту на ніжку при поперечних положеннях. Слід розрізняти три етапи: 1) введення руки, 2) відшукування та захоплення ніжки та 3) власне поворот плода. При поперечному положенні плода рекомендується вводити руку, що відповідає тазовому кінцю плода, рахуючи бік акушера.
При передньому вигляді поперечного положення (спинка допереду) слід захоплювати ніжку ніжку плода (при захопленні вищележачої ніжки легко може вийти задній вигляд, що невигідно для ведення пологів); при задніх видах поперечного положення слід захоплювати лежачу ніжку (рис. 3), так як легшезадній вид перевести на передній. При відшукуванні ніжки плода рекомендуються два способи "короткий" - руку проводять прямо до ніжки плода і "довгий" - просувають руку вздовж спинки плода на сідниці, потім по стегні, гомілки до відповідної ніжки. Захоплюють завжди одну ніжку всією рукою (рис. 4) або двома пальцями (рис. 5). При відшукуванні ніжки рукою, що лежить на черевній стінці («зовнішня» рука), допомагають руці, введеній в матку («внутрішня» рука). "Зовнішня" рука лежить на тазовому кінці плода, низводячи його до входу в таз назустріч "внутрішній" руці.
Як тільки ніжка плода буде знайдена та захоплена, необхідно негайно перенести «зовнішню» руку з тазового кінця на головку і відштовхувати її на дно матки (рис. 6). Якщо цього не зробити, залишити руку в колишньому положенні і натискати нею на тазовий кінець, може статися утиск головки - ускладнення, яке загрожує повною невдачею повороту.
Мал. 4. Ніжка захоплена всією рукою.Мал. 5. Ніжка захоплена двома пальцями.Мал. 6. Ніжка захоплена внутрішньою рукою, зовнішня рука переміщена з тазового кінця на головку і відштовхує її до дна матки.
Правила повертання плоду (самого повороту): тракцію (потяг) виробляють поза сутичкою; тракцію роблять вниз, у напрямку до промежини (при тракціях на себе, а особливо догори, заважатиме симфіз); роблять тракції доти, доки зі статевої щілини не вийде коліно. Коли ніжка виведена до коліна і плід прийняв поздовжнє положення, поворот закінчено.
Далі, якщо немає протипоказань, пологи можна надати силам організму і вести так само, як при неповному ножному передлежанні. В даний час більшість акушерів дотримується іншої тактики: в інтересах плоду слідом за зробленим поворотом зараз виробляють операцію вилученняплоду за тазовий кінець (див. Пологи).
Внутрішній класичний поворот плода на ніжку при головному передлежанні робиться за тими самими правилами, що при поперечному положенні плода.
Показання: необхідність терміново закінчити пологи. У піхву і матку якнайглибше (до ліктя) вводять руку, що відповідає дрібним частинам плода, вважаючи бік акушера. При проведенні руки в матку треба попередньо відштовхнути головку убік і, що особливо важливо, не забути своєчасно перевести «зовнішню» руку з тазового кінця на головну, після того, як буде захоплена ніжка. Утиск головки в цих випадках особливо невигідно.
При акушерському повороті з голівки на ніжку легко змішати ніжку із ручкою. Щоб уникнути цього, необхідно глибше вводити руку, а потім при захопленні ніжки звертати увагу на бугор п'яти, який служить відмінністю ніжки від ручки.
Ускладнення при акушерському повороті та допомога при них. 1. Випадання ручки, пуповини. Частину, що випала, назад не вправляють, тому що заправлена частина зазвичай знову випадає. На ручку, що випала, слід накласти петлю, щоб надалі вона не могла закинутися за головку. 2. Акушерський поворот не вдається, тому що тракція робиться неправильно (на себе чи вгору, а чи не вниз). 3. Акушерський поворот робиться неправильно - під час сутички, тоді як його треба робити поза сутичкою. 4. Утиск головки (не перенесено «зовнішня» рука після захоплення ніжки з тазового кінця на головній). Необхідно насамперед обережно спробувати відштовхнути голівку. При невдачі слід звести другу ніжку (створити собі більше простору в порожнині матки) і зробити спробу відштовхнути голівку. Якщо це не вдається, необхідно робити перфорацію головки. 5. Перехрещування ніжок: ніжка, що упирається в симфіз, перехрещуючись знизводимой ніжкою, заважає повертанню плода. Потрібно звести і другу ніжку.