МЕДИЧНА ОБМІННА КАРТА ДОВІДКА) на школяра, який від’їжджає до оздоровчого табору Форма № 079

ВАШ ІНФОРМАЦІЙНИЙ ПАРТНЕР

МЕДИЧНА ОБМІННА КАРТА ДОВІДКА) на школяра, який від'їжджає до оздоровчого табору Форма № 079/у

Макет бланка А5 формат, двосторонній, альбомний розворот. макет: два бланки на листі А4 формату.

Страховий поліс №

Ф № 079/у

МЕДИЧНА ОБМІННА КАРТА (ДОВІДКА)

на школяра, що від'їжджає до оздоровчого табору (-«так»)

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік(дата народження)

3

4

Номер школи

клас

район

номер дитячої поліклініки

район

5

Стан здоров'я (якщо перебуває під диспансерним наглядом, вказати діагноз)

6

Перенесені інфекційні захворювання

кір

коклюш

скарлатина

паротит

гепатит

вітряна віспа

епідемічний паротит

дизентерія

Проведені щеплення із зазначенням дати останньої

8

Контакти з інфекційними хворими

9

Огляд на педикульоз

аналіз калу на я/глистів

10

Фізичний розвиток

11

фізкультурна група

група здоров'я

12

Рекомендований режим

Підпис лікаря школи

або дитячої поліклініки

ЗАПОЛНЮЄТЬСЯ ЛІКАРОМ ОЗДОРОВЧОГО ТАБІРА

ПІДЛЕЖИТЬ ПОВЕРНЕННЯ В ШКОЛУ ПО МІСЦЮ ПРОЖИВАННЯ, НАВЧАННЯ

1

Стан здоров'я та перенесені захворювання під час перебуванняв оздоровчому таборі

---