Метастази без первинного вогнища прогноз, симптоми, стадії, лікування

Метастази з невиявленого первинного вогнища.

Підтвердження діагнозу

Метастази з невиявленого первинного вогнища виявляють приблизно у 15% хворих, які госпіталізовані до онкологічних установ. До завдань лікаря, що обстежує таких хворих, входять такі дії:

виключити потенційно виліковну злоякісну пухлину, наприклад герміногенну, лімфому або рак щитовидної залози;
ідентифікувати специфічні клінічні синдроми, що дозволяють передбачити відповідь на терапію, наприклад плоскоклітинний рак, що метастазував у шийні лімфатичні вузли, який лікують як поширену стадію пухлини голови або шиї;
виконати лише дослідження, здатні вплинути на вибір лікування; наприклад, колоноскопія у хворих без симптомів кишкової непрохідності, але з метастатичною аденокарциномою, мабуть, локалізованою в нижньому відділі ШКТ, не може вплинути на вибір лікування.

Перед тим, як діагностувати метастази з невиявленого первинного вогнища, важливо виконати такі дії:

ретельно зібрати анамнез, включаючи сімейний;
виконати у повному обсязі фізичне обстеження, включаючи вагінальне та ректальне, а також дослідження молочних залоз у всіх хворих;
провести необхідні додаткові дослідження, що включають, принаймні, клінічний і біохімічний аналізи крові, УЗД і КТ живота;
призначення інших досліджень, наприклад, аналізів на пухлинні маркери, залежить від особливостей клінічного перебігу пухлини; значення цих маркерів, зокрема СА-125, СА-15-3, раково-ембріонального антигену, СА-19-9, у діагностиці та уточненні прогнозу обмежено;
обговорити дані хворого, зокрема результати гістологічного дослідження, на консиліумі фахівців різного профілю.

Імуногістохімічне дослідження

Показано в тих випадках, коли не можна виключити герміногенну пухлину або 1імфому.

Набір для дослідження з самого початку повинен включати антитіла до раково-моріонального антигену, ПСА, цитокератину, віментину, загальних лейкоцитарних та інших антигенів. Наприклад, фарбування на загальні лейкоцитарні антигени дозволяє диференціювати рак від лімфоми.

Дослідження на естрогенні та прогестинові рецептори показано в тих випадках, коли виникає підозра на метастаз раку молочної залози.

Імуногістохімічне дослідження не завжди може уточнити природу первинної пухлини, так як лише деякі пухлинні маркери мають сувору специфічність, а наприклад, нейроендокринні маркери і ХГ можуть бути присутніми не тільки в тканині дрібноклітинного раку легені та герміногенної пухлини, але і в інших.

Електронна мікроскопія

Дозволяє диференціювати лімфому від раку.

Іноді дозволяє ідентифікувати нейроендокринні пухлини, меланому та низькодиференційовані саркоми.

Генетичний аналіз

Застосування обмежено.

В даний час за допомогою генетичного аналізу можна ідентифікувати лише обмежену кількість пухлин, наприклад, саркому Юінга, рабдоміосаркому неходжкінські лімфоми.

Діагностика метастазів у лімфатичні вузли та очеревину

Метастазування в лімфатичні вузли відбувається частіше, ніж у внутрішні органи та кістки.

Метастази у пахвові лімфатичні вузли у жінок

Виявлення аденокарциноми в пахвових лімфатичних вузлах свідчить про приховано протікаючий рак молочноїзалози, навіть якщо на маммограм немає ознак пухлини. У таких випадках при нормальних маммограм показана МРТ молочних залоз.

Взятий при біопсії лімфатичний вузол слід досліджувати на ЕР та ПР

За відсутності віддалених метастазів показано хірургічне висічення пухлини або видалення молочної залози з подальшою променевою терапією разом із хіміотерапією або без неї.

Метастази у шийних лімфатичних вузлах

При виявленні плоскоклітинного або недиференційованого раку в лімфатичних шийних вузлах хворий повинен бути обстежений оториноларингологом з виконанням біопсії слизової оболонки носа, порожнини рота і гортаноглотки.

При необхідності обстеження можна включити також ПЕТ.

Радикальна локальна регіонарна променева терапія може збільшити медіану виживання хворих до кількох років, особливо якщо метастазування обмежене верхньою групою лімфатичних шийних вузлів.

Слід виключити рак щитовидної залози шляхом імуногістохімічного дослідження препаратів лімфатичних вузлів на тиреоглобулін.

Виявлення метастазів у надключичних лімфатичних вузлах зазвичай свідчить про поширений пухлинний процес та несприятливий прогноз.

Метастази в пахвинних лімфатичних вузлах

Ретельне обстеження зазвичай дозволяє виявити первинну пухлину в аноректальній ділянці або статевих органах.

У таких випадках показані пальцеве ректальне дослідження, проктоскопія та дослідження статевого члена у чоловіків або вульви, піхви та шийки матки у жінок.

Лікування зазвичай включає висічення пахових лімфатичних вузлів л комбіновану хіміопроменеву терапію.

Слід виключити первинний рак шкіри.

Метастази в заочеревинних та медіастинальних лімфатичних вузлаху чоловіків

При низькодиференційованій аденокарциномі з ознаками герміногенної пухлини екстрагонадної локалізації лікування таке саме, як при несеміномних екстрагонадних герміногенних пухлинах. Можливе лікування.

Хіміотерапію проводять блеоміцином, етопозидом і цисплатином, що часто дає хороший результат навіть за відсутності гістологічного підтвердження ремісії та підвищеному вмісті пухлинних маркерів у сироватці крові.

Карциноматоз очеревини у жінок

При дифузному ураженні очеревини аденокарциномою первинна пухлина у 55% випадків локалізується у статевих органах (у більшості хворих – у яєчнику).

У решти хворих йдеться про первинний карциноматоз очеревини (частіше у жінок з мутацією в гені BRCA1), рак органів шлунково-кишкового тракту (особливо слизової аденокарциноми) і рак молочних залоз.

Діагностиці можуть допомогти визначення вмісту антигену СА125 у сироватці крові та УЗД органів черевної порожнини, хоча специфічність цих досліджень недостатньо висока.

Паліативна терапія препаратами платини може принести полегшення хворим.

При значній масі пухлинної тканини іноді виправдана циторедуктивна операція.

Пухлинний асцит у жінок, навіть якщо первинне вогнище не встановлено, лікують як поширений рак яєчників. Таким хворим нерідко вдається суттєво продовжити життя.

Діагностика метастазів іншої локалізації

Метастази у легенях

Діагностують на підставі рентгенографії та КТ грудної клітки. При центральному розташуванні пухлини показано бронхоскопію з виконанням біопсії (звичайної та щіткової). Якщо пухлину при бронхоскопії не видно, досліджують змив із бронхів. Можна також виконати трансбронхіальну аспіраційну біопсію лімфатичних вузлів під контролем УЗД (бажанонаявність цитопатолога).

При периферичному розташуванні пухлини виконують черезшкірну біопсію під контролем КТ або УЗД.

Діагностична цінність аналізу мокротиння невелика. До нього вдаються у разі, якщо бронхоскопія нездійсненна.

Імуногістохімічне дослідження може допомогти встановити первинну пухлину. Антиген СК-7 характерний для метастазів раку легені та молочної залози, TTF-1 (апопротеїн сурфактанту) – для метастазів раку легені, наприклад позитивне фарбування препарату на СК-7 та TTF-1 на 94% специфічно для первинного раку легені.

Для визначення стадії пухлинного процесу можна вдатися до ПЕТ, особливо якщо первинна пухлина, ймовірно, локалізована в легкому або в тому випадку, якщо при КТ виявити її не вдалося.

У легені найчастіше метастазує плоскоклітинний рак, що локалізується в ділянці голови або шиї, рак молочної залози, нирки та товстої кишки.

Резекція легені, ураженої солітарним метастазом, іноді значно продовжує життя хворого. Це особливо часто відбувається при метастазуванні, а легкі раку товстої кишці або нирки.

Метастази у печінці

Зазвичай виявляють за допомогою УЗД або КТ.

Необхідне повноцінне обстеження для уточнення стадії пухлинного процесу та виявлення первинної пухлини.

Перед тим як розпочати лікування, слід здійснити корекцію показників зсідання крові, після чого виконати біопсію під контролем УЗД або КТ. Вона дозволяє скласти прогноз та вибрати оптимальну тактику лікування.

Резекція печінки (часто після передопераційної хіміотерапії) іноді показана при солітарному метастазі у хворих із резектабельним раком товстої кишки за відсутності метастазів до інших органів. Лікування таких хворих слід проводити у великихонкологічних центрах колективом лікарів різного профілю.

Якщо загальний стан хворого кращий, ніж можна було б припустити при даному обсязі пухлинного процесу, слід виключити нейроендокринну пухлину, наприклад, карциноїд.

Найчастіше в печінку метастазує рак органів ШКТ та молочної залози.

Метастази в кістці

Якщо при біопсії кістки виявляють аденокарциному, первинна пухлина може розташовуватись у легенях, простаті, молочній залозі, рідше у нирці та щитовидній залозі.

Головний мозок

Перед метастатичних пухлин припадає найбільше пухлин головного мозку.

Прогноз часто залежить від поширеності екстракраніального пухлинного процесу.

Найчастіше в головний мозок метастазують рак легені, молочної залози та меланома.

Дослідження плеврального випоту

КТ дозволяє уточнити ступінь залучення до процесу грудних лімфатичних вузлів, а також оцінити поширеність первинної чи метастатичної пухлини легені чи плеври.

Необхідне цитологічне дослідження плеврального випоту.

Надшкірна біопсія плеври під контролем КТ або УЗД або без нього під місцевою анестезією. Чутливість цього при мезотеліомі плеври низька.

Торакоскопія - більш чутливий метод дослідження, особливо при раковому плевриті.

Іноді виконують відкриту біопсію плеври.

Бронхоскопія рідко допомагає діагностиці, за винятком випадків, коли при рентгенографії або візуалізаційному дослідженні грудної клітки відзначають ознаки ураження легень або хворий має клінічні прояви такого ураження (наприклад, кровохаркання).

Імовірність злоякісної пухлини підвищується у таких випадках:

хворий літньоговіку:
в анамнезі куріння, тривалий контакт з азбестовим пилом та інші фактори ризику;
рідина в плевральній порожнині є ексудатом.

До онкологічним причин плеврального випоту відносять такі:

метастатичний рак, наприклад рак молочної залози або легені;
лімфома;
мезотеліома;
лейкоз;
хілоторакс;
синдром Мейгса (фіброма яєчника, асцит, гідроторакс);
парапротеїнемія, наприклад, пов'язана з мієломою.

Диференціальна діагностика при невстановленій причині плеврального випоту включає наступні захворювання:

інфекції, наприклад, бактеріальну пневмонію, туберкульоз;
тромбоемболію легеневої артерії;
запальні захворювання, наприклад саркоїдоз, панкреатит.
метаболічні розлади, наприклад, гіпотиреоз.

Якщо випіт у плевральній порожнині є транссудатом, слід розглянути можливість іншої патології, зокрема застійної серцевої недостатності, констриктивного перикардиту, гіпоальбумінемії, нефротичного синдрому та ін.

Причини метастазів без первинного вогнища

Невиявлене первинне вогнище, швидше за все, представлене пухлиною з надзвичайно високою здатністю до метастазування. Іноді первинна пухлина (особливо меланома) зазнає регресії. Первинна пухлина залишається недіагностованою і після розтину приблизно 25% випадків.

Характер метастазування при невиявленому первинному осередку часто відрізняється від такого при діагностованій первинній пухлині. Наприклад, рак легені, якщо він виявлений, метастазує в кістки в 10 разів частіше, ніж коли протікає приховано.

Середній вік осіб, у яких діагностують метастази з невиявленогопервинного вогнища, що дорівнює 60 рокам. В осіб 70 років і більше такі метастази становлять третю за частотою пухлину. У віці до 40 років їх діагностують нечасто.

За даними більшості досліджень медіана виживання становить 1 ліс. Однак у деяких випадках хворі живуть довше, і завдання лікарів входить реєстрація таких випадків.

Діагноз метастазів з невиявленого первинного вогнища охоплює багато первинних пухлин різної локалізації та з різними біологічними властивостями.

На підставі даних світлової мікроскопії можна виділити п'ять великих груп, що визначають напрямок подальшого пошуку:

аденокарцинома (60-70%);
низькодиференційований рак (20-30%), який можна прийняти за семиному, амеланотичну меланому та плоскоклітинний рак;
недиференційований рак (