Метицилін-резистентний стафілокок

(1) Санкт-Перербурзький НДІ фтизіопульмонології; Північно-Західний медичний університет ім. І.І.Мечникова (2) Міська багатопрофільна лікарня №2, Санкт-Петербург

Локальний моніторинг структури збудників та їх чутливості до антибіотиків на рівні стаціонарів та його верифікація при пункційній біопсії є основою для вибору раціональної емпіричної терапії у лікуванні неспецифічного остеомієліту хребта (НЗП). Аналіз хірургічного лікування 196 пацієнтів з НЗП показав, що в посівах переважала грампозитивна мікрофлора (75,2%), з яких у 57,3% (51 пацієнт) верифіковано різні штами стафілококів. У 11 пацієнтів виявлено штами MRSA. У 6 випадках вхідними воротами стафілококової бактеріємії був підключичний катетер. Госпітальні штами MRSA характеризувалися полірезистентністю.

Ключові слова: метицилін-резистентний стафілокок, спондиліт, неспецифічний остеомієліт хребта, антибіотикотерапія.

Неспецифічний остомомелітіс з Spine, отриманий від Methicilin-Resistant Staphylococcus: Rational Antibiotic Treatment

A.A. Вишневський (1), С.В. Babak (2)

(1) Санкт-Петерсбург SRC для Phthisiopneumology, і І.І.

Monitoring pathogens types and their antibiotics resistance at hospital level, as well as pathogens verifying after needle biopsy is basis for treatment of no-specific osteomyelitis of the spine (NOS). Data gained from 196 sururgical inpatients with NOP showed that Gram-positive pathogens (75,2% of all cases), встановлених в кропах, серед них були 57.3% різні сторони staphylococci (51 пацієнтів). У 11 пацієнтів (12,3% всіх випадків) MRSAstrains revealed. У шість разів в gateway для staphylococcal bacteremia був subclavian catheter. Nosocomial MRSA strains були характеризуються polyresistance.

Keywords: methycillin-resistant staphylococcus, спондилітіс, неспецифічний остеомелітіс в спині, antibiotic treatment.

Проблема вибору раціональної антибіотикотерапії (АБТ) при хірургічних інфекціях, і, зокрема, при спондилітах має як медичне, а й важливе економічне значення. Насамперед, це визначається великими фінансовими витратами, зумовленими резистентними формами мікроорганізмів. У бактеріологічних дослідженнях післяопераційного матеріалу при хірургічному лікуванні неспецифічного остеомієліту хребта (НОП) у 70–80% випадків виявляють грампозитивну мікрофлору, яка більш ніж у половині випадків представлена різними штамами золотистого стафілокока [1–3].

Раціональне застосування антибіотиків має виняткове значення для хірургії, оскільки має на увазі не тільки отримання хорошого результату при профілактиці хірургічної інфекції, але і при лікуванні нозокоміальної інфекції (НІ), що вже розвинулася. На підставі численних досліджень встановлено, що у 40–60% випадків стартова емпірична антибактеріальна терапія НІ є неадекватною [4, 5]. Найчастіше це пояснюється полірезистентністю мікрофлори [6, 7]. Зокрема, у 8,0–12,3% всіх випадків НІ виявляються госпітальні штами золотистого стафілококу, які характеризуються тим, що вони нечутливі до всього класу бета-лактамів, включаючи карбапенеми [8–10].

В останні роки ВООЗ були розроблені спеціальні рекомендації, яким повинні відповідати препарати, що застосовуються для лікування інфекцій: ефективність препарату не менше 95%, доступна ціна, хорошапереносимість та мала токсичність, можливість одноразового застосування, пероральний прийом, повільний розвиток резистентності мікроорганізмів до засобів терапії [1]. При цьому мається на увазі і зниження витрат на антибіотикотерапію, що є однією з найвитратніших видів фармакотерапії [12].

Таким чином, складність терапії захворювань, спричинених резистентними штамами стафілококів, насамперед – MRSA, пов'язана з обмеженням вибору ефективних антибіотиків, а неадекватний емпіричний режим антибактеріальної терапії суттєво погіршує прогноз, збільшує тривалість госпіталізації та вартість лікування.

Матеріал та методи

У період із 1995 по 2012 роки. у Санкт-Петербурзькому Центрі хірургії хребта (Міська багатопрофільна лікарня №2) та СПб НДІ фтизіопульмонології було проліковано 196 хворих на НЗП. Діагноз НОП у всіх хворих був верифікований при гістологічному та бактеріологічному дослідженнях. Верифікацію збудника проводили за методикою культурологічного типування та визначення чутливості мікроорганізму до антибіотика із застосуванням дисків Науково-дослідного центру фармакотерапії (С.-Петербург) та дисків фірми Bristol Myers Squibb (Англія).

Результати бактеріологічного дослідження посівів крові дозволили виявити мікрофлору у 64 (32,6%) пацієнтів. При посівах крові та післяопераційного матеріалу лише у 89 (45,4%) хворого верифіковано мікрофлору. У посівах переважала грампозитивна флора – у 67 (75,2%) хворого, у 22 (24,8%) пацієнтів виявлено грамнегативну мікрофлору (кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, клебсієла тощо). Серед грампозитивних мікроорганізмів у 51 (57,3%) пацієнтів верифіковано різні штами стафілококів. У 11 (12,3%) пацієнтів виявлено MRSAштами.

Проведений аналіз матеріалу показав, що у штамів Staphylococcus aureus відсутня чутливість до природних та напівсинтетичних пеніцилінів, а також до цефалоспоринових актибіотиків III–IV поколінь (цефіпім, цефатоксим). У той час зберігається помірна чутливість до цефлоспоринів І–ІІ покоління (цефазоліну, цефамандолу, цефуроксиму) та у 50–70% випадків зберігається чутливість до глікопептидів (ванкоміцин) та карбапенемів (меронем, імепінем) (табл. 1). Ці дані узгоджуються з результатами дослідження С.В.Яковлєва [9], який показав, що чутливість госпітальних штамів S.aureus до оксациліну становить 67%, лінкоміцину – 56%, ципрофлоксацину – 50%.

При невідомому збуднику всі пацієнти як стартова терапія протягом 2-х тижнів отримували стартову антибікотикотерапію (цефалоспоринові антибіотики I-II покоління в поєднанні з аміноглікозидами) [9]. Надалі, відповідно до отриманих результатів посівів крові та біопсії, пацієнти були розбиті на 2 групи. До першої групи (I) увійшли пацієнти (n=40), у яких було виявлено мікроорганізми з широким спектром чутливості до антибіотиків. Як етіотропну терапію були використані оксацилін або цефалоспоринові антибіотики. При виявленні резистентних штамів стафілококу у 11 пацієнтів (ІІ група) були використані глікопептиди (ванкоміцин, лінезолід, тейкопланін), карбапенеми (іміпенем, меронем) або рифампіцин у поєднанні з ко-тримоксазолом. Курс антибіотикотерапії був не менше 6-8 тижнів, оскільки при коротких курсах (до 2-3 тижнів) рецидиви захворювання виникають у 19-25% випадків [13, 14].

Своєчасне призначення антибіотикотерапії дає кращі результати та дозволяє у початковій стадії загальмувати розвиток НЗП та знижує ризикрозвитку септичного шоку Клінічна ефективність дії антибіотика проявляється зниженням температури тіла, зменшенням вираженості больового синдрому, як правило, на 2-3 доби після призначення. Однак орієнтуватися лише на клінічні ознаки не слід. Доцільно оцінювати вираженість системної запальної відповіді, визначати концентрацію антибіотика у крові пацієнта [1, 2].

Розрахунок для кожної альтернативної схеми лікування антибіотиків проводився окремо та був представлений у вигляді витрат на одиницю ефективності з подальшим порівнянням отриманих результатів. Аналіз «витрати-ефективність»(cost-effectiveness relationships - СER) застосовувався для порівняння різниці вартості двох і більше втручань, ефективність яких різна, а результати вимірюються в одних і тих самих одиницях [15].

Витрати на АБТ поділяли на прямі та непрямі. Прямі витрати поділяли на медичні та немедичні. При розрахунку прямих медичних витрат було враховано такі витрати, пов'язані з наданням медичної допомоги:

1. Вартість основної антибактеріальної терапії. 2. Вартість додаткової антибактеріальної терапії, призначеної у зв'язку з неефективністю основної антибактеріальної терапії. 3. Вартість перебування пацієнта у стаціонарі розраховувалася як вартість перебування пацієнта у спеціалізованому відділенні, помножена на середню кількість діб, протягом яких пацієнти кожної підгрупи у ньому перебували.

Даний тип аналізу полягає у розрахунку для кожної альтернативної схеми лікування співвідношення витрати/ефективність за формулою: СЕR = (DC+IC )/E, де: СЕR – коефіцієнт «витрати/ефективність» (показує витрати, необхідні на одиницю ефективності, наприклад, на одного вилікуваного хворого); DC – прямі витрати,включають прямі медичні витрати та прямі немедичні витрати; IC – непрямі витрати; E – ефективність лікування (відносна кількість вилікуваних хворих). Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Statistica 6.0, використовуючи критерій K2. Значними вважали відмінності при довірчому інтервалі, що дорівнює 95% (p=0,05).

Результати дослідження та обговорення

В даний час немає оптимального антибіотика для стартової терапії НОП, але з урахуванням переважання грампозитивної флори для вибору емпіричної антибіотикотерапії пацієнти протягом 2-х тижнів отримували антибіотики широкого спектру дії (комбінація оксациліну, цефалоспоринів 1-го покоління або інгібітоніно . Таким чином, середні витрати на антибіотикотерапію до виявлення збудника (2-тижневий курс) становили від 1220 руб. (При комбінації оксациліну та гентаміцину) до 3880 руб. (При поєднанні ципрофлоксацину та гентаміцину).

При виявленні резистентних штамів стафілококу (II група) переважно використовувати глікопептиди (ванкоміцин, лінезолід, тейкопланін), карбапенеми (іміпенем, меронем) або циклічні ліпопептиди (даптоміцин). Менш витратним було використання рифампіцину (0,45–0,9 г на добу) у поєднанні з котримоксазолом. Використовувати рифампіцин як монотерапію не можна через те, що до нього швидко розвивається стійкість. Місячний курс антибіотикотерапії у II групі становив від 15 600 до 168 000 руб. (Табл. 3.).

З метою оптимізації антибіотикотерапії при лікуванні НОП необхідно дотримуватись наступних принципів вибору препарату:

визначення спектру антимікробної активності препарату in vitro;
доведена ефективність у контрольованих клінічнихдослідженнях;
визначення способу введення препарату та його кратності;
безпека та відсутність токсичності препарату;
фармакоекономічна обґрунтованість застосування препарату.

Таким чином, при виборі емпіричної антибіотикотерапії при НОП слід орієнтуватися на спектр потенційного збудника, враховувати первинні дані мікробіологічного дослідження (посів крові та матеріалу свищевого вмісту), рівень ендотоксемії, тяжкість стану пацієнта (за шкалами SAPS, APACHE). Крім того, при виборі тієї чи іншої схеми антибактеріальної терапії необхідно враховувати не тільки механізм дії препаратів, їх групову характеристику, а й особливості взаємодії лікарських засобів між собою, а також чутливість мікрофлори в конкретному стаціонарі.

Ми не проводимо операції на хребті з приводу спондиліту на тлі генералізованого септичного стану або при вираженій системній запальній відповіді. Протягом 2-3 тижнів необхідна підготовка до операції, що включає дезінтоксикаційну терапію, екстракорпоральну детоксикацію, раціональну антибіотикотерапію тощо. Ці заходи дозволили виключити можливі ускладнення та летальні наслідки при операціях.

При септичних станах і SAPS рекомендується застосування максипіму в поєднанні з метронідазолом або карбопенемою (0,5-1,0 3 рази на добу), а при SAPS