Методи діагностики неонатальних жовтяниць – як ще лабораторія може допомогти клініцистам
С.В. Черкасова, к.м.н., доцент кафедри шпитальної педіатрії ім. акад. В.А. Таболіна, Є.І. Шабельникова, к.м.н., ФДБОУ ВО «Український національний дослідницький медичний університет імені М.І. Пирогова», МОЗ РФ, м. Москва
Гіпербілірубінемія є станом періоду новонародженості, що найбільш часто зустрічається. Жовтяниці можуть бути обумовлені як фізіологічними особливостями обміну білірубіну, і наслідком широкого спектра патологічних станів. Підвищення рівня некон'югованого білірубіну при гемолітичній хворобі новонароджених є наслідком підвищеного гемолізу еритроцитів. Виражена гіпербілірубінемія небезпечна розвитком нейротоксичного ефекту, насамперед у недоношених новонароджених та дітей перших трьох діб життя. Провідне клінічне значення має ушкодження ядер основи мозку. Саме в цих зонах розвиваються некрози нейронів і надалі гліоз [1]. Можливе ураження білірубіном та інших органів: некрози в канальцях нирок, підшлунковій залозі, слизовій оболонці кишечника, що поєднується з відкладенням кристалів білірубіну.
Ключові слова: новонароджений, пряма проба Кумбса, непряма проба Кумбса, фракції білірубіну, група крові, резус фактор
Основним джерелом утворення вільного білірубіну в організмі є гемоглобін старіючих і еритроцитів, що руйнуються. Однак виникнення жовтяничного синдрому пов'язане не тільки з фізіологічними особливостями новонародженого. Серед багатьох причин, що сприяють підвищенню рівня білірубіну в крові, велике значення має гемолітична хвороба новонароджених.
Гемолітична хвороба новонароджених – захворювання, обумовлене імунологічним конфліктом через несумісність крові матері та плода за еритроцитарними антигенами,основі якого лежить гемоліз еритроцитів плода та новонародженого під впливом материнських ізоантитіл. В даний час відомо 25 еритроцитарних групових систем, що об'єднують понад 45 антигенів у системі резус та 200 групових антигенів крові. У переважній більшості випадків ГБ плода та новонародженого викликається сенсибілізацією матері антигеном системи резус (Rh) (92%) та АВО (7%), та рідко – іншими антигенними системами [4]. Гемолітична хвороба антигенів системи АВО зустрічається тільки у новонароджених від матерів з 0 (I) групою крові. Сенсибілізація до антигенів А і В нерідко виявляється у першовагітних жінок як результат вакцинації, при використанні сироваток і вакцин, що містять подібні до групових антигенів речовини, виявлені у деяких бактерій, на клітинах різних органів (мозок, селезінка, печінка, нирки) та в біологічних рідинах (сперма, слина, амніотична рідина, шлунковий сік) або ці антигени можуть потрапити в організм з їжею [2]. Тому АВ0-ГБН може виникнути вже за першої вагітності у разі порушення бар'єрних функцій плаценти у зв'язку з наявністю у матері патології, що призвела до гіпоксії плода (гестоз, соматична патологія). З усіх клінічних форм ГБ, що розвиваються внаслідок несумісності крові матері та плоду за еритроцитарними антигенами, найчастіше і важко протікає ГБ при резус-конфлікті. Ризик розвитку ГБН при резус-конфлікті у першородних мінімальний. Вторинна імунна відповідь виникає, як правило, при повторній вагітності: навіть при незначному надходженні через плаценту еритроцитів плода може утворитися велика кількість антитіл, які представлені імуноглобулінами класу G (IgG), що мають невелику молекулярну масу та вільно проникають через плацентарний бар'єр. Виявити антиеритроцитарніантитіла можна за допомогою прямої та непрямої проби Кумбса із застосуванням антиглобулінової сироватки [4].
Таблиця 1. Характеристика гемолітичної хвороби, обумовленої АВО та Rh - несумісністю (А. В. Кузнєцова, Казань, 2006)
З урахуванням різноманітності клінічних варіантів іктеричного синдрому у новонароджених та дітей раннього віку та складності диференціального діагнозу, необхідні додаткові методи дослідження, що дозволяють подальшу деталізацію. При перебігу жовтяничного синдрому також важливим є моніторинг визначення рівня білірубіну. Критичними рівнями непрямого білірубіну в перший тиждень життя для розвитку ядерної жовтяниці є: у недоношених та маловагових дітей при масі тіла 1000 -1499 грам – понад 170 мкмоль/л, для дітей з масою 1500-1999 грам – понад 205 мкмол/л, понад 20 грам – 256 мкмоль/л. Для дітей з масою понад 2500 г існує висока ймовірність розвитку білірубінової енцефалопатії при концентрації білірубіну крові більше 298 мкмоль/л. Для контролю рівня білірубіну існують різноманітні методи лабораторної діагностики.
Таблиця 2. Неонатальний патологічний холестаз
Складний диференціальний діагноз жовтяниці, що протікають з явищами холестазу.
Однак проведені зіставлення результатів шкірної фотометрії та концентрації білірубіну в сироватці крові в процесі фототерапії показали, що визначення показника ТБІ не дає можливості судити про приблизний рівень білірубіну в крові, а лише дозволяє визначити динаміку «фарбування» шкіри та ефективність проведення даного виду лікування. У зв'язку з цим визначення ТБІ у поступовій динаміці фототерапії доцільно протягом усього періоду проведення цієї процедури немає сенсу як епізодичного виміру. Прилад непридатний для використання у дітей з тяжкими формами гемолітичної хвороби, коли приріст вільного білірубіну в крові значно випереджає його проникнення в дерму [3].
Нові методи визначення білірубіну дозволили не лише контролювати рівень білірубіну крові, а й ідентифікувати нові форми. Так, за допомогою сучасних методів лабораторної діагностики можливе виділення чотирьох фракцій білірубіну: неконьюгованого, коньюгованого (моноглюкороніду та диглюкороніду) та дельтабілірубіну. В даний час це знаходить широке клінічне застосування.
Найменш вивченою є дельта-фракція білірубіну (Бд), що є, мабуть, ковалентно пов'язаною з альбуміном. Дослідження, проведене американськими вченими, дозволило виявити кореляції дельтабілірубіну з віком дітей та захворюванням. Визначення 4-х фракцій білірубіну в сироватці 539 дітей віком до 90 днів дозволило зробити такі висновки: жовтяниці новонароджених у перші два тижні життя характеризуються, як правило, невеликою часткою дельтабілірубіну. Відсоток Бд був найвищим у групі немовлят, інфікованих цитомегаловірусом, і сягав 19% від загальної кількості білірубіну. Немовлята без гепатобіліарних симптомів мали ледве вловимий, а частіше невизначений рівень Бд у сироватці крові. Низькі рівні дельтабілірубіну та прямого білірубіну спостерігалися у разі жовтяниць, пов'язаних з гемолітичними анеміями та геморагічними подіями, травмами, хірургічними патологіями, опіками чи шоком. Когорта пацієнтів з низькою часткою дельта-білірубіну і високою часткою прямого білірубіну мала потенційно найгірший прогноз. Шість із восьми новонароджених померло протягом кількох днів після забору крові [5].
Таблиця 3. Фракції білірубіну в клініці
Результат: Підвищення загального білірубіну та некон'югованого в сироватці крові, білірубін у сечі – не виявляється