Методи дослідження серцево-судинної системи у дітей
При огляді у дітей із захворюваннями серця можуть бути виявлені різні деформації грудної клітки у вигляді набухання у серці (серцевий горб). Недостатності кровообігу властиве ціанотичні забарвлення дистальних відділів кінцівок: долонь, стоп, кінчиків пальців.
Пальпація області серця здійснюється долонею правої руки, зверненої основою кисті до грудини. Починається з пальпації всім пензлем області серця. Потім верхівковий поштовх визначається II-IV
Характеристики верхівкового поштовху:
Локалізація верхівкового поштовху
• По горизонтальній лінії: до 1,5 років – у IV, а потім у V міжребер'ї;
• По вертикальній лінії: до 2 років – на 1-2 см назовні від лівої середньо-
від 2 до 7 років – на 1 см назовні від неї,
від 7 до 12 років – по середньо-ключичній лінії
старше 12 років - на 0,5 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії.
Долонною або пальцевою пальпацією можна визначити симптом так званого котячого муркотання, який спостерігається при стенозах.
Методом перкусії грудної клітки визначають межі серця.
Межі серця у дітей у різних вікових групах:
Відносна серцева тупість
2-1 см назовні від лівої соскової лінії
По сосковій лінії
На 1 см досередини від лівої соскової лінії
По правій стернальній лінії
На 2-1 см. досередини від парастернальної лінії
На 0,5-1 см назовні від правого краю грудини
Абсолютна серцева тупість
По зовнішньому краю навколо-соскового кружка
За середньо-ключичною лінією
Всередині від середньоключичної лінії
Лівий край грудини
Діаметр області притуплення (см)
Аускультація. Вислуховування серця проводиться у дитини в різних положеннях, бажановисоті вдиху при затримці дихання та повному видиху. Вислуховують спеціальними педіатричними гнучкими стетоскопами з невеликим діаметром розтруба – трохи більше 20 мм.
Аускультація серця у дітей молодшого віку проводиться в положенні лежачи з розведеними та фіксованими ("кільцем" зігнутих пальців рук, що допомагає при обстеженні) або в положенні сидячи з розведеними в сторони руками дитини. У дітей старшого віку аускультація проводиться у різних положеннях (стоячи, лежачи на спині, лівому боці).
Під час діяльності серця виникають звукові явища, які називаються серцевими тонами:
1. I тон обумовлений захлопуванням мітрального та трикуспідального клапанів, коливаннями міокарда, початкових відділів аорти та легеневого стовбура при розтягуванні їх кров'ю, а також коливаннями, пов'язаними зі скороченням передсердь;
2. II тон утворюється за рахунок коливань, що виникають на початку діастоли при захлопуванні напівмісячних стулок клапана аорти та легеневого стовбура, за рахунок коливання стінок початкових відділів цих судин.
Звучність тонів змінюється залежно від близькості розташування фонендоскопа до клапанів – джерел звукоутворення.
Загальноприйняті поштовхи та порядок аускультації:
1. область верхівкового поштовху - вислуховуються звукові явища при закритті мітрального клапана, оскільки коливання добре проводяться щільним м'язом лівого шлуночка і верхівка серця під час систоли найближче підходить до передньої грудної стінки;
2. 2-го межреберья справа біля краю грудини - вислуховування звукових явищ із клапанів аорти, де вона дуже близько підходить до передньої грудної стінки;
3. 2-го межреберья ліворуч від грудини - вислуховування звукових явищ із напівмісячних клапанів легеневої артерії;
4. біля основимечоподібного відростка грудини - вислуховування звукових явищ із тристулкового клапана;
5.точка Боткіна- Ерба (місце прикріплення 3-4-го ребер зліва до грудини) - вислуховування звукових явищ з мітрального та аортального клапанів.
У дітей дошкільного віку краще вислуховувати серце під час затримки дихання, оскільки дихальні шуми можуть заважати аускультації серця. При аускультації серця слід спочатку оцінити правильність ритму, потім звучання тонів, їх співвідношення в різних точках аускультації (I тон слідує після тривалої паузи серця і збігається з верхівковим поштовхом. Пауза між I та II тонами коротша, ніж між II та I). У верхівки серця і основи мечовидного відростка в дітей віком всіх вікових груп I тон голосніше, ніж II, лише перші дні життя вони майже однакові. У дітей першого року життя I тон на аорті та легеневій артерії голосніше, ніж II, що пояснюється низьким кров'яним тиском та відносно великим просвітом судин. До 12- 18 місяців сила I і II тонів у снування серця порівнюється, і з 2- 3 років починає превалювати II тон. У точці Боткіна сила І і ІІ приблизно однакова. У 80% дітей можуть вислуховуватися функціональні ("неорганічні", "акцидентальні", "непатологічні", "невинні", "фізіологічні", "вторинні", "непостійні", "минущі", "тимчасові") шуми - додаткові звукові явища в області серця, не пов'язані з анатомічним ушкодженням серця та великих судин.
Походження функціональних шумів:
1. шуми формування серця виникають у зв'язку з нерівномірним зростанням відділів серця, невідповідністю камер і отворів серця, стулок клапанів і хорд, діаметра та товщини стінок судин, що веде до додаткової турбулентності крові та вібрації стулок клапанів, змінирезонансних властивостей працюючого серця;
2.шум малих аномалій, що не ведуть до порушення гомодинаміки,- відносне звуження великих судин - індивідуальні особливості архітектоніки трабекулярної поверхні ендокарда, своєрідність структур та розташування папілярних м'язів та хорд, що зумовлюють додаткову турбулентність крові;
3.шуми м'язового походження:атонічні, гіпертонічні нейровегетативні, міокардіодистрофічні, після фізичного навантаження;
4.шуми при зміні складу, швидкості руху крові- анемічні, тахемічні, при ексікозі, при гіперволемії;
5.шумипри гострих та хронічних інфекціях та інтоксикаціях;
6.несерцеві шуми:компресійні (при здавленні великих судин), серцево-легеневі, шум легеневої артерії в районі її біфуракції, при деформації грудної клітки.
Для вимірювання артеріального тиску методом Короткова використовують анероїдні тонометри (аускультативний метод вимірювання), манжети, що відповідають віку чи колу плеча дитини.
Розміри манжеток для дітей різного віку: - до 1 року - 3,5-7 см; - до 2 років - 4,5-9 см; - до 4 років - 5,5-11 см; - до 7 років - 6, 5-13 см, - до 10 років - 8,5-15 см, Манжету накладають на плече так, щоб вона досить щільно прилягала до шкіри, пропускаючи під себе 1-2 пальці; край манжети повинен відстояти від ліктьової ямки на 2 див.
В даний час широкого поширення набули автоматичні та напівавтоматичні тонометри, в основі яких лежить осцилометричний метод вимірювання зі спеціальною дитячою манжетою з розміром внутрішньої камери 9×16 см (відповідає розміру S).
Вимірювання проводять у положенні дитини сидячи. Рука дитини лежить на столі і повернена долонею вгору при повному м'язовомурозслаблення. Нагнітається повітря до величини тиску на 30-40 мм рт. ст. що перевищує тиск, при якому було відзначено припинення пульсації артерії. Після цього встановлюють стетоскоп і починають повільно знижувати тиск у манжеті, суворо контролюючи момент першої появи тонів, а потім їх повного зникнення. Цю процедуру повторюють тричі і фіксують як результат найменший отриманий тиск.
Формули розрахунку належного артеріального тиску у дітей
- Приблизнийрівень систолічного АТ у дітей першого року життя визначається:
76 + 2n, де n – число місяців, 76 – середній показник систолічного артеріального тиску у новонародженого.
- Приблизний рівень систолічного АТ у дітей старшого віку визначається: 90 + 2n, де n – кількість років.
У цьому допускаються коливання 15 мм рт. ст. в обидві сторони.
- Діастолічний АТ у дітей першого року життя становить 2/3 – 1/2 від систолічного АТ. - діастолічний АТ у дітей старшого віку визначається:
60 + n, де n - Число років.
Верхня межа діастолічного тиску для підлітків 80 мм рт.
Пальпація периферичних артерій дозволяє судити про особливості їхньої пульсації та в деякій мірі про стан стінки судин.
Діагностика пульсу у дітей
• Визначається при пальпації великих судин;
• Місця пальпації пульсу: променеві, скроневі, сонні, стегнові, артерії тилу стопи;
• Характеристики пульсу: синхронність, ритмічність, частота, напруга, наповнення, величина
• Оцінка пульсу починається з його синхронності (паралельно на парних артеріях);
• Ритмічність оцінюється за кількістю ударів за рівні проміжки часу;
• Частота пульсу у дітей оцінюється лише за 1хвилину;
• Напруга пульсу визначається силою, з якою потрібно притиснути артерію для його припинення;
• Наповнення пульсу – заповнення кров'ю артерії (залежить від ударного об'єму та ОЦК);
• Розмір пульсу – відповідає ступеню розтягування артерії.