Методи лікування хронічного лейкозу
До цього часу ми не маємо засобів етіологічної та патогенетичної терапії лейкозів. Разом з тим необхідно вказати, що терапія, що проводиться, не повинна мати метою ліквідацію лише окремих симптомів (наприклад, зниження різко збільшеної кількості лейкоцитів або зменшення гіперплазованої селезінки). Так, наприклад, не виправдала себе операція видалення селезінки, що неодноразово застосовувалася раніше.
Лікування, впливаючи на гіперпластичний процес кровотворної тканини, має на меті збереження на можливо більший термін працездатності та продовження життя хворих. Необхідно пам'ятати, що більшість застосовуваних методів лікування має ту чи іншу побічну дію. У ході лікування необхідний ретельний контроль за складом крові, щоб уникнути розвитку апластичних станів.
На відміну від більшості інших захворювань, лікування хронічних лейкозів не потрібно починати якомога раніше. Іноді передчасно розпочате лікування може прискорити перебіг процесу. Крім того, в ході лікування набуває стійкості по відношенню до наступних лікувальних заходів. Однак у тих випадках, коли є показання (прогресуюче наростання числа лейкоцитів, різке збільшення селезінки або лімфатичних вузлів зі здавленням органів середостіння або черевної порожнини, слабкість, схуднення, лихоманка), активна медикаментозна та променева терапія повинна проводитися з усією рішучістю.
Медикаментозна терапія. Всі застосовувані для лікування хронічних лейкозів засоби володіють властивостями, що гальмують проліферацію клітин. Нині кількість таких коштів дуже велика. Більш тонкі механізми впливу цих речовин точно не з'ясовані, але є підстави вважати, що вони різні. Ми торкнемося лише найбільш уживанихречовин та препаратів.
Одним із найстаріших способів лікування є використання препаратів миш'яку. На підставі літературних даних і нашого досвіду ми прийшли до переконання, що миш'як може виявитися дуже корисним у випадках лейкозів, що легко протікають, і в періоді початкового загострення лейкозів без різкого збільшення селезінки і лімфатичних вузлів. Потрібно мати на увазі також вказівку М. С. Дульцина, що застосування миш'яку посилює лікувальний ефект від подальшого застосування уретану.
З метою лікування застосовується фовлер розчин. Ми починаємо з прийому 5 крапель 3 рази на день, потім додаємо по 1 краплі щодня і доходимо до 15 крапель 3 рази на день і поступово знижуємо дозу до 5 крапель. Потім робиться 3-тижневий інтервал і у разі потреби курс повторюють. Ми при подібному дозуванні спостерігали цілком задовільні результати (зменшення селезінки, числа лейкоцитів, покращення самопочуття, підвищення вмісту гемоглобіну).
Поряд з цим можна користуватися і схемою, запропонованою клінікою Центрального інституту гематології та переливання крові та клінікою І. А. Кассирського та Г. А. Алексєєва. За цією схемою розчин дають по 5 крапель 3 рази на день, потім додають щодня по одній краплі, доводячи до 10 крапель 3 рази на день. Після цього робиться 5-денна перерва та лікування повторюється. Весь курс лікування триває 1-2 місяці, а потім робиться 3-4-тижнева перерва і у разі потреби проводиться повторне лікування миш'яком.
Крім фовлерового розчину, використовується і арсецетин (по 0,05 г 2 рази на день), а також Ac. arsenicosum.
Після 5 днів прийому робиться 5-денна перерва, і курс повторюється протягом півтора місяця.
Так як уретан при введенні per os викликає нудоту та інші диспепсичні скарги, його вводятьвнутрішньом'язово у 25 та 50% водних розчинах. 25% розчин вводиться по 4 мл 3-4 десь у день. За даними С. І. Шермана, парентеральне застосування дає кращий лікувальний ефект та менш виражені диспепсичні розлади.
М. С. Дульцин звертає увагу на те, що уретан, зменшуючи кількість мітозів лейкоцитів, не впливає на мітоз еритробластів.
За даними співробітника клініки Центрального інституту гематології та переливання крові Л. С. Бюр, з 24 хворих на хронічний мієлолейкоз, що вперше лікувалися уретаном, у 16 була клінічна ремісія і у 6 - поліпшення. З 13 хворих, які отримували уретан незабаром після застосування миш'яку, ремісія або поліпшення мало місце у 12. У той же час попередня рентгенотерапія, мабуть, перешкоджає лікувальному ефекту від уретану (відсутність ефекту у 5 осіб із 14).
У разі хронічного лімфолейкозу сприятливі клінічні зрушення спостерігалися лише у 10 із 23 хворих. Терапевтичний ефект при лікуванні уретаном спостерігається лише у разі тривалого прийому (3-4 тижні) великих доз (по 1 г 3 рази на день, обов'язково у капсулах).
Лікування уретаном треба проводити за кількості лейкоцитів не менше 100 000 в 1 мм3. Необхідно мати на увазі, що уретан може викликати прогресуюче падіння числа лейкоцитів, а також нерідко веде до загострення інфекції, що латентно протікала. Як і всі інші методи лікування, уретанова терапія дає лише тимчасову ремісію з неминучим рецидивом захворювання.
Протипоказаннями до призначення уретана, за М.С.хронічний лейкоз, загальне виснаження організму, виражений атеросклероз.
На думку Г. С. Сулейманової, лікування уретаном неефективне в кінцевій та початковій стадії хвороби, але чинить тимчасовий ефект у випадках середньої тяжкості.
Азотовмісні аналоги іприту - ембіхін (ембіхін № 7 - новембіхін). Ці речовини набули досить широкого поширення там. За своєю хімічною структурою вони відносяться до хлоретиламіну. Гальмуюча дія на розмноження клітин пов'язана з різким порушенням нуклеопротеїдного обміну.
Ембіхін синтезований В. Г. Німцем і докладно експериментально та клінічно досліджений Л. Ф. Ларіоновим. Починаючи з 1948 р. було проведено перші клінічні спостереження у клініці М. В. Чорноруцького. Найбільш чутливий до ембіхіну гранулоцитопоез, потім лімфопоез.
Наразі найбільшого поширення набув препарат з більш м'якою дією – ембіхін № 7 (новембіхін). В ампулу об'ємом 10 мл, що містить 10 мг сухого препарату, шприцом вводять 10 мл стерильного рингеровського розчину. Спочатку виходить каламутний розчин, але потім він просвітлюється. Після цього в шприц набирається стільки мілілітрів розчину, скільки хочуть ввести міліграм речовини. Препарат вводиться у вену (треба суворо стежити, щоб при ін'єкції препарат не потрапив під шкіру). При першому вливанні вводять 6-8 мг, потім 10 мг. Введення препарату виробляють 3 рази на тиждень. Лікування продовжується до зниження кількості лейкоцитів до 6000-8000 в 1 мм3 та зменшення числа незрілих форм. При анемії та тромбопенії лікування ембіхіном протипоказане.
Зазвичай за курс роблять 10-12-15 вливань. Потім вдаються до підтримуючих доз. Залежно від характеру змін крові та загального стану виробляють вливання кожні 2 тижні (по 6-8 мг) або припояві рецидиву.
Даючи оцінку лікуванню азотовмісними аналогами іприту, слід пам'ятати, що вони викликають виражені патогистологические зміни некробиотичного характеру у низці органів. Хворі часто погано переносять введення ембіхіну (нудота, блювання, головний біль); від цих ускладнень не вільний і новембіхіна. Відоме полегшення приносить застосування барбітуратів, атропіну.
За даними клініки Центрального інституту переливання крові, допан показаний при тих формах мієлолейкозів, які протікають із вираженою спленомегалією та відносно невеликою кількістю лейкоцитів у периферичній крові (сублейкемічні форми). Інтервали між прийомами препарату можуть бути подовжені у міру того, як настає клінічний ефект та затихає загострення процесу.
За останні роки в терапії хронічних лейкозів помітне місце зайняв мілеран (мієлосан) – 1,4-диметансульфенілоксибутан, вперше отриманий у 1950 р. англійським хіміком Тіммісом. Ця речовина різко гальмувала зростання експериментальних пухлин та розмноження клітин мієлоїдного ряду.
Внаслідок дворічного випробування терапевтичної активності препарату Гельтон та Комб дійшли висновку про доцільність його клінічного застосування при хронічному мієлолейкозі. Дія мілерана виражалася зазвичай у дуже швидкому поліпшенні загального стану хворих, зменшенні селезінки, наростанні вмісту гемоглобіну. Загальна кількість лейкоцитів поверталася до норми приблизно через 4 тижні (при лікуванні великими дозами) та за кілька місяців (при користуванні малими дозами). Вивчення пунктатів кісткового мозку показало, що в період найменшого лейкоцитозу був добре виражений еритропоез і була найбільша кількість зрілих форм білого ряду.
Препарат застосовується внутрішньо у вигляді таблеток по 2 мгкожній. При хронічному мієлолейкозі з числом лейкоцитів до 200 000 в 1 мм3 та помірній спленомегалії мієлосан призначається по 4-6 мг на добу (по 1 таблетці 2-3 рази на день). При кількості лейкоцитів, що перевищує 200 000 в 1 мм3, добова доза збільшується до 8 мг на 4 прийоми. Після зниження числа лейкоцитів нижче 200 000 за 1 мм3 доза знижується до 4-6 мг на добу. При вмісті лейкоцитів 40 000-50 000 в 1 мм3 доза мієлосану не повинна перевищувати 2-4 мг. Терапевтичний ефект зазвичай настає не раніше ніж через 3-5 тижнів з початку лікування після прийому 350-500 мг мієлосану. При зниженні числа лейкоцитів до 20 000-25 000B 1 мм3 крові можна переходити на підтримуючу терапію, тобто призначати малі дози препарату (по 1-2 мг щодня або через день). Число лейкоцитів має коливатися між 9000 та 20 000 в 1 мм3 крові.
При лікуванні мієлосаном необхідний ретельний контроль за складом крові, оскільки можуть розвинутися лейкопенія та тромбоцитопенія. Тому дослідження крові проводиться на початку лікування не рідше одного разу на 5 днів, а зі зниженням кількості лейкоцитів до 40 000-25 000 в 1 мм3 - кожні 2 дні. При підтримуючому лікуванні дослідження крові проводиться один раз на тиждень. Прийом мієлосану може викликати іноді запаморочення та головний біль. Відзначено аменорею у жінок та зниження потенції у чоловіків. Тривалий прийом мієлосану може спричинити пігментацію шкіри. При важких загостреннях хронічного лейкозу, що нагадують перебіг підгострого лейкозу поряд з гемотерапією, гіпофізарно-наднирниковими гормонами застосовується також і 6-меркаптурин (пурінетол) у вигляді таблеток з розрахунку 2-2,5 мг на 1 кг ваги тіла хворого (2-3 прийоми за добу).
Переливання крові є одним із важливих додаткових методів лікування при хронічних лейкозах. Повторнігемотрансфузії показані за всіх форм хронічних лейкозів, ускладнених анемією. Найкраще повторно переливати еритроцитарну масу по 150-300 мл з інтервалами 4-5 днів. Дуже важливе значення має переливання крові як підготовка до подальшого проведення променевої терапії. При вираженій анемії хворим показано лікування залізом по 1 г тричі на день, ін'єкціями камполону (по 2 мл внутрішньом'язово); у всіх випадках показані великі дози аскорбінової кислоти (по 0,2 тричі на день). У випадках ускладнених інфекцій необхідне введення антибіотиків (зазвичай пеніциліну) до 600 000 ОД на добу.
Променева терапія. Рентгенотерапія. Застосування рентгенових променів при хронічних лейкозах ґрунтується на їх пригнічувальній дії на гіперпластичні процеси в кровотворній системі. Рентгенові промені мають здатність руйнувати в кровотворних органах, а також в осередках екстрамедулярного кровотворення молодші клітини - гемоцитобласти, мієлобласти, лімфобласти. Цим самим знищуються (частково чи повністю) гіперпластичні розростання, а також затримується утворення нових вогнищ метаплазії.
Рентгенові промені слід призначати хворим лише тоді, коли є картина повного розвитку процесу – значне збільшення селезінки, лімфатичних вузлів, печінки, загальної кількості білих тілець та молодих форм лейкоцитарного ряду. Хворі скаржаться зниження працездатності, прогресуючу загальну слабкість, підвищення температури, пітливість, біль у кістках.
Початкові, компенсовані стадії хронічного мієлозу або лімфаденозу, що протікають із задовільним загальним станом, збереженням працездатності, нерізким збільшенням білих тілець (до 40 000-60 000 і навіть до 100 000 в 1 мм3), відсутністю або наявністю одиничнихпериферичної крові, з нерізким збільшенням селезінки та лімфатичних залоз, не повинні піддаватися променевій терапії (лікування рентгеновими променями, радіоактивним фосфором). Зазначена група хворих має перебувати під диспансерним наглядом, а лікування слід обмежувати застосуванням загальнозміцнювальних засобів (препарати заліза, вітаміни).
Досвід лікування хронічних лейкозів, що накопичився, показує, що чим пізніше буде розпочато лікування променистою енергією хворих з компенсованими формами лейкозу, тим довше збережеться у хворих працездатність, тим довше вони житимуть. Такого ж погляду дотримується І. А. Кассирський, М. С. Дульцин, Д. Н. Яновський, Є. А. Кост та ін.
Слід особливо наголосити, що застосування великих доз рентгенових променів (200 г і вище) веде до пригнічення еритропоезу та тромбоцитопоезу. Внаслідок такого нераціонального застосування рентгенових променів у хворих розвивається гіпопластична анемія з проявами геморагічного діатезу. Хворих із проявами променевої хвороби, що виникає після застосування великих доз рентгенових променів (з метою швидкого зменшення білих тілець, селезінки та лімфатичних вузлів), спостерігали і ми.
Методика лікування. У світлі викладеного рентгенові промені застосовуються нами при хронічних лейкозах в малих дозах і тривало, тобто проводиться дрібне місцеве опромінення під контролем частих досліджень крові і робиться перерва в опроміненні при швидкому падінні загального числа білих тілець. Опромінення застосовується щодня. Разова доза, зазвичай, дорівнює 100 р. За одну серію рентгенотерапії хворий отримує сумарну дозу від 800 до 3800 р. У середньому в більшості хворих сумарна доза становила 2000 р.
При хронічному мієлозі, як правило, опромінюється селезінка. Тільки за наявності особливих показань (відсутністьефекту від опромінення селезінки) переходять до опромінення плоских та трубчастих кісток. При хронічному лімфаденозі також опромінюється селезінка та великі щільні лімфатичні вузли. Селезінка в залежності від розмірів опромінюється з 3-4 і більше полів. За наявності великих щільних лімфатичних вузлів у черевній порожнині опромінення також виробляють кілька полів.
Сторінка 1 - 1 з 2 Початок Попер.12 Слід. Кінець