Методичка. трансплантація печені
підлягають ендоскопічному чи черезшкірному через печінковому стентуванню
Рис.21. Анастомотична стриктура позапечінкових проток.
Стенти змінюють кожні місяці, загальна тривалість стентування до усунення стриктури зазвичай становить близько року. При неможливості або неефективності малоінвазивної корекції виконують відкрите оперативне втручання, що полягає в конверсії біліарної реконструкції на біліодигестивний анастомоз на відключеній по петлі.
Корекція неанастомотичних стриктур полягає у повторних ендоскопічних транспапілярних балонних дилатаціях стриктури з подальшою постановкою ендобіліарного стенту кожні місяці до усунення
Розвиток інфекційних ускладнень після трансплантації печінки пов'язаний як з тяжким станом реципієнтів, так і з імунодепресією,
викликаної прийомом імуносупресантів. Тому проводити корекцію цих ускладнень надзвичайно важко. У зв'язку з цим в органній трансплантації на перше місце виходять профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку таких ускладнень (раціональна хірургічна техніка, суворе дотримання режиму, стерильний одноразовий інструментарій, профілактика CMV, HBV, HCV – інфекції тощо).
Масивний некроз печінки внаслідок пошкодження, тромбозу печінкової артерії та ворітної вени, гіпергострого гуморального відторгнення, а також низка інших причин можуть призвести до розвитку первинного нефункціонування трансплантату. При цьому наростає гіпоглікемія, метаболічний ацидоз, лактатемія, розвиваються грубі порушення показників коагулограми, пов'язані з нездатністю донорської печінки синтезувати фактори згортання, підвищується рівень білірубіну,
АСТ та АЛТ зростають більше Од/л, прогресуєпечінкова енцефалопатія, аж до коми, виникає ниркова недостатність, гіпотонія,
гіпотермія. Стан пацієнта оцінюється як критичне. Лікування цього стану полягає у терміновій гепатектомії з накладенням тимчасового портокавального шунта. Цей захід здатний стабілізувати стан і зберегти життя пацієнта до години в очікуванні нового трансплантата.
Відсутність донорського органу ретрансплантації призводить до загибелі хворого.
Використання та делігандизуючих методів екстракорпоральної детоксикації у цій ситуації не продовжує життя пацієнта більш зазначеного терміну [28].
Гостра реакція відторгнення печінки зазвичай розвивається на добу.
після трансплантації печінки, але може виникати і терміном до 3 місяців після ТП. Клінічні ознаки гострого відторгнення неспецифічні: збільшення рівнів ЛФ, ГГТ, білірубіну та трансаміназ, лихоманка, лімфоцитоз,
еозинофілія. У всіх випадках підозри на реакцію відторгнення слід виключити біліарну гіпертензію (біліарні стриктури), вірусний (CMV, HCV, HBV) гепатит, тромбоз печінкової артерії та ворітної вени, після чого потрібна біопсія печінки та морфологічне дослідження.
Хронічна реакція відторгнення характеризується прогресуючою жовтяницею, зникненням жовчних проток (vanishing bile duct syndrome, англ.) та
обструкцією дрібних артеріол. Синтетична функція печінки, як правило, довго залишається інтактною. Хворий може почуватися задовільно,
єдиною ознакою може бути гіпербілірубінемія, підвищення ЛФ та ГГТ. Діагноз ґрунтується на даних морфологічного дослідження.
Терапія гострого клітинного відторгнення полягає у проведенні пульс-
терапії, конверсії на такролімус, збільшення дози ММФ, введенняантитимоцитарного імуноглобуліну при відторгненні.
Терапія хронічного клітинного відторгнення полягає у поглибленні імуносупресії, додаванні препаратів ММФ та рапаміцину або еверолімусу,
ерадикації CMV. Терапія гострого гуморального відторгнення полягає в комбінації та високооб'ємного плазмаферезу, призначенні препаратів моноклональних антитіл (Рітуксимаб), збільшенні дози ММФ [29]. Медикаментозна терапія гострого відторгнення є, як правило,
ефективною. Хронічне відторгнення менш ефективно піддається лікуванню,
що веде до прогресування облітеративної артеріопатії та дуктопенії і,
результаті печінкової дисфункції та потреби в ретрансплантації.
після трансплантації). Однак найчастіше в межах першого року.
Поразка лімфоїдної тканини, зазвичай пов'язана з вірусом (41%
при імуносупресії циклоспорином А). Клінічні прояви варіабельні,
найчастіше уражаються трансплантат, лімфовузли, тракт. Рання діагностика з хірургічним видаленням осередкового процесу, з
редукцією імуносупресії або конверсією на ритуксімаб, поліхіміотерапією та антивірусною терапією (ганцикловір) дозволяє покращити прогноз захворювання
Діагностика та лікування новостворених вірусних поразок та
неопластичних уражень проводиться за загальноприйнятими методиками.
І ДИНАМІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Реабілітація хворих та динамічний нагляд включає: режим,
дієту, профілактику інфекцій, психотерапевтичну підтримку пацієнтів після операції.
При гладкому перебігу післяопераційного періоду пацієнт виписується на добу після трансплантації печінки, при цьому його перебування в палаті інтенсивної терапії не перевищує днів. При ускладненому перебігу післяопераційного періодулікування в умовах стаціонару може затягнутися до
місяців. Перед випискою пацієнтам на руки видається докладна виписка,
схема прийому імуносупресорів, графік планових консультацій у центрі трансплантації, рекомендації по дієті, а також прийоми самоконтролю та реєстрації симптомів, що передбачають невідкладний зв'язок з координаційним центром трансплантації печінки (ознаки дисфункції трансплантату, та
приєднання бактеріальної чи вірусної інфекції).
Після виписки у перші 3 місяці потрібний щотижневий амбулаторний огляд пацієнтів. Спеціальної реабілітації та перебування хворих на
санаторіях не потрібно. Один раз на 10 днів контролюється рівень
такролімусу або циклоспорину А в крові, біохімічні аналізи крові, при необхідності амбулаторно проводяться бактеріологічні аналізи та вірусологічне обстеження хворих.
Протокол проведення імуносупресії передбачає щоденний прийом
такролімусу або циклоспорину А.
Через 3 місяці при стабільному стані пацієнта планові огляди та
контроль концентрації такролімусу або циклоспорину А в крові
здійснюються 2 рази на місяць (до 12 місяців після трансплантації). Через рік після трансплантації печінки, контрольні амбулаторні обстеження проводяться 1 раз на місяць.
Таким чином, в даний час трансплантація печінки є єдиним радикальним методом лікування пацієнтів з термінальними стадіями хронічних дифузних захворювань печінки, уродженими метаболічними ураженнями печінки, уродженою атрезією жовчних проток і в ряді випадків з первинним та вторинним пухлинним ураженням печінки.
Показання до цього оперативного втручання виникають за наявності незворотного захворювання печінки з прогнозом життя пацієнтаменше 12 місяців та відсутності інших методів лікування, а також за наявності хронічного захворювання печінки, що значно знижує якість життя та працездатність пацієнта, або прогресуючого захворювання печінки з очікуваною тривалістю життя меншим, ніж у разі трансплантації
Основними показаннями до виконання цієї операції є:
1. гостра печінкова недостатність;
2. цирози печінки різної етіології;
3. уроджені метаболічні захворювання печінки;
4. вроджені атрезії жовчних проток;
5. доброякісні та злоякісні пухлини.
Трансплантація печінки виконується у таких варіантах: а)
ортотопічна трансплантація цілого органу (ОТП); б) ортотопічна трансплантація редукованої печінки; в) спліт (split, англ. – розщеплений)
трансплантація (трансплантація розділеного органу двом реципієнтам); г)
ортотопічна трансплантація частини печінки від живого донора; д)
допоміжна трансплантація печінки (auxiliary transplantation)
трансплантація у складі мультиорганного комплексу (кластерна). Вибір методу трансплантації печінки визначається конкретною клінічною ситуацією.
Трансплантація печінки дозволяє суттєво продовжити та змінити якість життя пацієнтів із термінальною стадією різних захворювань печінки. Так за даними H. Schrem, N. Till, T. Becker та J. Klempnauer 2008 р.,
узагальнивши двадцятип'ятирічний досвід трансплантації печінки у Вищій Медичній Школі (MHH) м. Ганновер, Німеччина, однорічне виживання після трансплантації печінки перевищує 90 %. П'ятирічне виживання багато в чому залежить від причини, що призвела до термінальної стадії ураження печінки і становить при первинному більярному цирозі – 96%, первинно-
склерозуючому холангіті – 89,4%, атрезії проток – 78,5%,
гострої печінкової недостатності – 70%, HBV цирозі – 69,1%,
гепатоцелюлярному раку – 61,3% та HCV цирозі – 56%. Загальна двадцятирічна виживання становить – 29,8%. Іншими словами з пацієнтів, які
мали б померти протягом року близько 30 % живе двадцять і більше років.
Своєчасне виконання цієї операції дозволяє не тільки зберегти життя безнадійно хворим людям, а й повернути їх праці та повноцінному життю.
1. Rainer WG. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. 2008.
2. Rainer WG. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. 2008.
3. Mor E., Skerrett D., Manzarbeitia C., та інші. Transplantation,
4. Kato T., Selvaggi G., Levi D., et al. / Routine use of auxillary partial ortotopic liver transplantation for children with fulminant hepatic failure: preliminary report. Transplantation proceedings. 2006;
5. Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007;
6. Kareem Jorge Reyes, Geoffrey Bond та ін. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3,
7. Deirdre Kelly // Diseases of the liver and biliary system in children. WileyBlackwel, 2008.
8. Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2 nd edition. Humana press 2010,
9. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers
W.K., et all./ Liver transplantation withнеоад'ювантна хіміопроменева терапія є більш ефективною, ніж резекція хілярної холангікарциноми. Annals of Surgery 2005; 242:
10. Емір Хоті, Рене Адам. /Трансплантація печінки при первинному та метастатичному раку печінки. Transplant International. 21 (2008)
12. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M та ін. /Модель для прогнозування виживання пацієнтів із захворюваннями печінки. Гепатологія.
13. Буссутіл Р.В., Клінтмальм Г.К. //Трансплантація печінки. Elsevier 2005,
14. Hilmi I., Horton C.N., Planinsic R.M. та ін. / Вплив постреперфузійного синдрому на пацієнта та результат алотрансплантації печінки у пацієнтів, яким проводиться ортотопічна трансплантація печінки. Трансплантація печінки. 2008 рік;
15. Барнетт Р. /За: шунтування слід регулярно використовувати під час трансплантації печінки. Журнал кардіоторакальної судинної анестезії. 2006 рік;
16. О'Грейді Дж.Г., Берроуз А., Харді П. та ін. Такролімус проти мікроемульгованого циклоспорину при трансплантації печінки: рандомізоване контрольоване дослідження TMC. Ланцет
17. Леві Г, Грант Д./Потенціал для трансплантації органів. Трансплантація,
18. Neuhaus P, Clavien Kittur D та ін. Покращена відповідь на лікування за допомогою імунопрофілактики базиліксимабом після трансплантації печінки: результати подвійного сліпого рандомізованого дослідження. трансплантація печінки,
19. Фішер Р.А., Стоун Дж.Дж., Вулф Л.Г. та ін. / з а
проспективне рандомізоване дослідження мікофенолату мофетилу з циклоспорином
мікроемульсія або такролімус після трансплантації печінки. Клінічний
Трансплантація, 2004; 18:
20. Dorry L. Segev, Stephen M. Sozio, Eun Ji Shin та ін./ Уникнення стероїдів при трансплантації печінки: і рандомізованих досліджень. Трансплантація печінки, 2008, т.14, вип.4, с. 512 – 525.
21. Neuberger J.M., MamelokR.D., Neuhaus P. et al./Відкладене введення такролімусу та функція нирок при трансплантації печінки: дослідження «ReSpECT». Американський журнал трансплантації.
22. Буссутіл Р.В., Клінтмальм Г.К. //Трансплантація печінки. Elsevier 2005,
23. Грегорі Т. Еверсон, Джеймс Ф. Троттер // Трансплантація печінки. Humana Press 2009,
24. Такехіса Уено, Грег Джонс, Адріан Мартін та ін. / Клінічні результати стентування печінкової артерії при трансплантації печінки. Трансплантація печінки, 2006
25. Sevmis S, Boyvat F, Aytekin C. et al./Синдром артеріального обкрадання після ортотопічної трансплантації печінки. Transplantation Procedures, 2006
26. Дам Ф., Георгієв П., Клавієн П.А. / Синдром після часткової трансплантації печінки: визначення, механізми захворювання та клінічні прояви. Американський журнал трансплантації. 2005 рік;
27. С. Шарма, А. Гуракар, Н. Джаббур. / Стриктури жовчовивідних шляхів після трансплантації печінки: минуле, теперішнє та профілактичні стратегії. трансплантація печінки,
28. Liu YH, Wang Y, Yu LX., et al. / Терапія рециркуляційної системи штучної печінки підтримується молекулярними адсорбентами як мостом
два випадки тривалого безпечінкового перебігу. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004 рік
29. Насім Камар, Лоуренс Лавайсьєр, Фабріс Мускарі та ін. / Ранній плазмаферез і ритуксимаб для гострого гуморального відторгнення після ABO-сумісної трансплантації печінки, World J Gastroenterol 2009 21 липня; 15(27):
30. Ніколас А. Баккер, Густаф В. ван Імхофф, Ерік А. М. Вершуурен і Віллем Дж. ван Сон / Презентація та раннє виявлення лімфопроліферативного розладу після трансплантації солідних органів. Transplant International, 20 (2007):