Методичні засадирозрахунку тарифних ставок у добровільному медичному страхуванні - Добровільне
Методичні засади розрахунку тарифних ставок у добровільному медичному страхуванні
Особливість визначення тарифних ставок у добровільному медичному страхуванні (ДМС) у тому, що це вид страхування, з одного боку, належить до видів страхування життя, що передбачає виплату страхової суми, з іншого - для ДМС характерний ризиковий характер виплат, що передбачає виплати на принцип відшкодування збитків. У зв'язку з цим актуарні розрахунки ДМС базуються на основних принципах розрахунку тарифних ставок за іншими видами страхування, ніж страхування життя з урахуванням особливостей страхування життя.
По-перше, розрахунок тарифних ставок здійснюється щодо основних видів медичної допомоги: амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної та комплексної (що включає амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу разом). Додатково можуть бути виділені інші види медичної допомоги: швидка медична допомога, добові стаціонари, діагностичні дослідження, стоматологічна допомога, лікарське забезпечення тощо. залежно від напрямів ДМС у страховій компанії.
По-друге, в рамках заліцензованих напрямків ДМС страхова компанія розробляє окремі Програми ДМС, наприклад, такі: допомога, стоматологічна допомога, діагностичні дослідження та інші, для яких розрахунок тарифних ставок проводиться окремо.
По-третє, при розрахунку тарифних ставок та розробці Програм ДМС мають бути виключені ті види медичної допомоги (за обсягами, вартістю), які закладені у Територіальній програмі державних гарантій забезпечення населення краю (області) безкоштовною медичною допомогою.
По-четверте, для розрахунку тарифних ставок ДМС використовуються дані окремої галузі статистики - медичної статистики(Статистики охорони здоров'я), в яких враховуються як основні демографічні показники (тривалість життя, смертність), так і показники захворюваності, госпіталізації.
По-п'яте, розрахунок тарифних ставок ДМС може здійснюватися на випадок виплати страхової суми або добових виплат (розрахунок стаціонарної медичної допомоги) при настанні захворювання. (3)
Принциповий розрахунок тарифних ставок у ДМС проводиться у такому порядку.
1. Розрахунок тарифних ставок по ДМС здійснюється за диференційованими видами медичної допомоги, які, як правило, поділяються на:
- комплексну (що включає амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну).
Розмір сукупної брутто-ставки розраховується за такою формулою:
де Бст – брутто-ставка, од.;
Нст – нетто-ставка, од.;
Нетто-ставка розраховується за такою формулою:
де Але – основна частина нетто-ставки. Вона визначається як:
В – середнє відшкодування, од.;
С – середня страхова сума, од.;
р – ймовірність настання страхового випадку. Вона розраховується за такою формулою:
р = [1 - (1 - р1) * (1 - р2) * ... * (1 - РК)], (4)
р1, р2, … рк – ймовірності звернення за медичною допомогою для кожного класу хвороб (профілю відділення), передбачених умовами страхування;
Нр – ризикова надбавка.
Вона може бути розрахована: за наявності даних за кількістю укладених договорів страхування за формулою
б(г) - гарантія безпеки;
у 2 середньоквадратичне відхилення середнього відшкодування;
n – число договорів страхування.
за відсутності даних щодо кількості укладених договорів страхування за формулою:
n – число років спостереження.
при розробці нової програми ДМС за формулою:
n -прогнозована кількість договорів ДМС.
2. З урахуванням того, що ДМС підлягають особи з індивідуальними особливостями, що істотно відрізняються від середніх характеристик (вік, стан здоров'я, умови праці, спосіб життя і т.д.), ймовірність настання випадку захворювання у цих осіб різна. У зв'язку з цим виробляються загальні засади диференціації тарифних ставок за даними ознаками. Базова тарифна ставка (нетто-ставка) коригується за такими групами здоров'я залежно від результатів попереднього медичного огляду:
група здоров'я 1 - практично здорові особи без обтяженої спадковості, які мають в анамнезі дитячі хвороби, застудні захворювання, апендицит, грижу; без шкідливих звичок або за їх помірної виразності, що не працюють на виробництві з особливо шкідливими умовами праці;
група здоров'я 2 - практично здорові особи з підвищеним ризиком захворювання, обтяженої спадковістю по діабету серцево-судинними, нирково- та жовчнокам'яними хворобами, психічними захворюваннями. В анамнезі – черепно-мозкові травми, ускладнені дитячі хвороби, зловживання алкоголем, куріння, які працювали або працюють на виробництві з особливо шкідливими умовами праці;
група здоров'я 3 - особи працездатного віку, що мають хронічні захворювання з тенденцією до загострення частіше двох разів на рік, що зловживають алкоголем, систематично вживають транквілізатори, снодійні, які страждають на виражені неврози, психопатії, гіпертонічну хворобу I і II ступеня, ІХС без вираженої стенокардії, перенесли операції.
3. Тарифні ставки також диференціюються за віком, статтю, міським і сільським населенням, при індивідуальному або колективному страхуванні.(5)