Методика та техніка дослідження зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха
Дослідженню вуха має передувати анамнез. При збиранні анамнезу необхідно дізнатися: 1) дату захворювання; 2) перенесені хвороби; 3) з чим пов'язують батьки (resp. персонал, що наживає) дане захворювання; 4) температуру; 5) чи є болі (періодичні, постійні, нічні); 6) чи було або є відокремлене з вуха; 7) чи передували даному захворюванню інші захворювання вуха і т. д. Особливе значення це має для дитини раннього дитячого віку, що ще не говорить. Крик дитини, її сон, вага, апетит, температура, випорожнення - все змінюється при захворюванні вуха. За характером крику можна здогадатися про наявність болю. Сон дитини стає неспокійним - він часто прокидається вночі і пронизливо кричить, уві сні стогне; при захворюваннях вуха рухає маятникообразно головою і треті вуха про полушку. Всі ці ознаки можуть дати вказівки на локалізацію та характер захворювання.
При захворюванні дітей старшого віку слід збирати анамнез як у самої дитини, так і в осіб, які її супроводжують.
Після критично перевіреного анамнезу розпочинають загальний огляд. При цьому необхідно звертати особливу увагу на вираз обличчя дитини, на рухливість голови, стан очей і лімфатичних вузлів вуха і шиї, наявність чутливості при обмацуванні вушної раковини або області соскоподібного відростка. Таке дослідження дає цінні вказівки щодо захворювання того чи іншого відділу вуха.
Потім слідує спеціальне дослідження. Для останнього треба мати: 1) джерело світла та лобовий рефлектор; 2) інструменти - вушні лійки, вушні зондики (ватнички), вазелінове масло, носові розширювачі, шпатель для огляду зіва, гортанні та носоглоткові дзеркала. Інструмент, що був у вжитку, дезінфікують кип'ятінням.
Як джерело світла користуютьсядосить сильною матовою електричною лампою, поставленою на рівні правого вуха дитини на одній висоті з оком лікаря. Необхідно, щоб джерело світла було нерухомим. Кімната, де проводиться дослідження, має бути затемнена. Лобний рефлектор складається з увігнутого дзеркала діаметром 9-12 см з отвором у середині. За допомогою спеціального обідка або тасьми рефлектор закріплюється на голові досліджуючого. Для забезпечення рухливості дзеркала воно з'єднується із лобовим обідком системою шарнірів. Рефлектор є відбивачем та підсилювачем світла. При користуванні рефлектором отвір його повинен бути проти зіниці лівого ока лікаря, щоб зорова вісь ока і вісь відбитих світлових променів збігалися. Відстань між оком лікаря та вухом дитини має дорівнювати 20-25 см; наближаючи чи видаляючи дещо свою голову, лікар робить видиму ним картину найяснішою.
Для огляду вуха (отоскопії) необхідно фіксувати дитину. У віці до півтора року для цього потрібен помічник. Дитину попередньо туго загортають у простирадло разом із руками, щоб позбавити його можливості рухатися. Помічник сідає на вищий стілець і тримає дитину у вертикальному положенні (можна посадити на коліна), повернувши вухо до дослідника. Щільно притискаючи однією рукою дитину до своїх грудей, другою рукою він утримує її голову (не слід, однак, стискати і стискати грудну клітину дитини). Рукою помічник повинен пригнути голову дитини до плеча, протилежного вуху, що досліджується, надавши їй деякий поворот у бік досліджуючого: виходить таке положення, ніби дитина дивиться на своє плече в бік досліджуваного вуха. Лікар дивиться як би вперед і праворуч (для правого вуха).
При такому положенні вдається розглянути барабанну перетинку у будь-якому віці,починаючи з кількох днів життя. У дітей старшого віку, кілька неспокійних, дослідження (отоскопію) доводиться проводити іноді з двома помічниками, з яких один фіксує тулуб дитини, загорнутий у простирадло, інший тримає голову, стоячи позаду першого помічника.
Загальне правило: користуватись допомогою медичного персоналу, а не батьків, які невмілою фіксацією затягують дослідження; крім того, дитина спокійніша за відсутності батьків. Успіх отоскопії залежить від правильної фіксації дитини.
Для огляду зовнішнього слухового проходу досліджуючий двома пальцями відтягує вушну раковину у немовля дозаду і донизу, у дітей старшого віку - дозаду і догори. За допомогою цього прийому випрямляється та розширюється просвіт зовнішнього слухового проходу. У дітей до 2 років оглянути глибокі відділи зовнішнього слухового проходу без вушної вирви не завжди вдається. У дітей старшого віку в 40% випадків отоскопія вдається без вушної вирви.
Для отоскопії без лійки необхідно не тільки відтягнути вушну раковину догори та взад, але й козелок (tragus) іншою рукою допереду.
Завжди слід починати отоскопію зі здорового вуха, по-перше, щоб мати можливість порівняти здоровий орган із хворим, а по-друге, щоб не інфікувати здорового вуха та рук за наявності гною у хворому вусі.
Отоскопію починають без інструмента, що має низку переваг: 1) інструмент лякає дитину; 2) при фурункульозі зовнішнього слухового проходу або при сторонньому тілі введена вушна лійка може спричинити травму та біль.
Вводити вирву в зовнішній слуховий прохід слід без насильства, легкими обертальними рухами, не доводячи її до кісткової частини. Призначення вирви - випрямити вигин зовнішнього слухового проходу і зробити доступною дляогляду барабанної перетинки.
У грудному віці стінки зовнішнього слухового проходу прилягають одна до іншої, слуховий прохід дуже вузький, часто буває заповнений епідермісом, що злущується, на краї маленької металевої вирви поступово наповзає сірка і звужує і без того невелике поле зору. Тому при отоскопії від лікаря потрібна ретельність та терпіння. Насамперед потрібно очистити зовнішній слуховий прохід. Очищення повинне проводитися ватником, злегка змоченим у вазеліновому маслі, так, щоб не торкатися барабанної перетинки (ротаторний, а не поршнеподібний рух ватником). Дотик ватником до барабанної перетинки викликає її гіперемію, яку слід приймати за запалення, тому іноді потрібно після очищення зовнішнього слухового проходу почекати 10-12 хвилин, щоб штучно викликана гіперемія барабанної перетинки зникла. Слід зазначити, що гіперемія барабанної перетинки може статися в дітей віком раннього віку і під час крику внаслідок підвищення тиску всередині барабанної порожнини. Така гіперемія є тимчасовою.
Початківцю не рекомендується користуватися пінцетом, тому що їм часто ранять ніжну шкіру зовнішнього слухового проходу, а за наявності тут стороннього тіла проштовхують останнє глибше.
Після очищення зовнішнього слухового проходу слід оглянути барабанну перетинку. Вона виглядає як невеликий овал перламутрового кольору, на якому повинні бути видно вже відомі нам розпізнавальні пункти: короткий відросток у передньоверхньому квадранті, що виступає у вигляді зерна; що йде від нього донизу, до середини барабанної перетинки, рукоятка молоточка, що закінчується втягуванням, - umbo (найбільш вдавлена частина барабанної перетинки); від umbo допереду і вниз йде світловий трикутник - так званий світловий конус(відблиск відбитого світла від дзеркальної поверхні перетинки); від короткого відростка йдуть дві складки – одна вперед, інша назад, що служать межами між pars tensa та pars flaccida барабанної перетинки.
Барабанна перетинка розташована до зовнішнього слухового проходу не перпендикулярно, а похило: у новонародженого вона відхилена від горизонтальної площини на 10-20 °, у дорослого - на 45-50 °.
У перші дні барабанна перетинка немає тієї дзеркальності, що утворюється на 9-10-й день життя. Але з цього часу можна розрізняти світловий трикутний конус. Останній утворює з рукояткою молоточка тупий кут, відкритий допереду.
Величина кута і форма світлового конуса є показниками положення барабанної перетинки, коли барабанна перетинка втягується, кут цей зменшується і світловий конус змінює свою форму. З появою ексудату в барабанній порожнині перетинка випинається, втрачає свою дзеркальність і світловий конус зникає. Також показником положення барабанної перетинки служить також і ступінь вистояння короткого відростка: останній видається тим сильніше, чим більш втягнута барабанна перетинка.
При зміненому слуху та цілій барабанній перетинці необхідно переконатися у її рухливості. Це досягається пневматичною лійкою, яка відрізняється від звичайної вушної лійки тим, що закрита зовні плоским склом, що збільшує зображення, а збоку знаходиться отвір, з'єднаний гумовою трубкою з гумовим балоном. Згущуючи і розріджуючи за допомогою балона повітря у зовнішньому слуховому проході, герметично закупореному лійкою, можна спостерігати за рухами барабанної перетинки. При рубцевій зміні деяких частин барабан-поп перетинки цим методом можна встановити зрощення між перетинкою ірізними частинами середнього вуха.
Отже, при отоскопії потрібно дотримуватися таких правил:
1) отоскопія повинна проводитися по можливості в сидячому положенні хворого (дитина знаходиться на руках у медичної сестри);
2) якщо доводиться оглядати дітей у лежачому положенні, помічник однією рукою фіксує верхні кінцівки дитини, іншою – її голову, притискаючи її до подушки;
3) слід забезпечити наявність досить сильного джерела світла;
4) око дослідника та просвіт зовнішнього слухового проходу повинні знаходитися на одній площині;
5) осі зовнішнього слухового проходу та вушної лійки при отоскопії повинні збігатися;
6) зовнішній слуховий прохід має бути ретельно очищений від сірки, епідермісу, гною;
7) починати дослідження слід зі здорового вуха для порівняння його з хворим.