Місце - блокатори в лікуванні хронічної серцевої недостатності, #02
Незважаючи на успіхи сучасної кардіології, частота розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСП) залишається дуже високою. Цей парадокс пов'язують як зі збільшенням тривалості життя пацієнтів, тобто зі зростанням кількості людей похилого віку
Незважаючи на успіхи сучасної кардіології, частота розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСП) залишається дуже високою.
Цей парадокс пов'язують як зі збільшенням тривалості життя пацієнтів, тобто зі зростанням кількості людей похилого віку, так і зі зниженням смертності серед хворих з ускладненим перебігом гострого інфаркту міокарда, вадами серця і т. д., що «поповнюють» ряди пацієнтів з ХСН. Незважаючи на багатий вибір медикаментозних засобів, прогноз для хворих із тяжкими стадіями та функціональним класом при ХСН і сьогодні залишається вкрай несприятливим. Виявилося, що 3-річний прогноз у таких хворих гірший, ніж при раку молочної залози у жінок та при раку товстого кишечника у чоловіків.
Дослідження ЕПОХА ХСН, проведене в Україні, показало, що останні роки інгібітори АПФ у хворих на ХСН використовуються значно частіше. Питома вага препаратів цієї групи, які призначаються при лікуванні таких пацієнтів, перевищує 75%. Можна говорити, що застосування препаратів групи інгібіторів АПФ стало звичним для лікарів загальної практики. Це зумовлено наявністю цілого ряду великих рандомізованих плацебоконтрольованих досліджень, що показали можливість позитивного впливу інгібіторів АПФ у хворих з ХСН на такі важливі кінцеві точки, як загальна смертність, смертність від серцево-судинних захворювань, прогресування ХСН та частота госпіталізацій (SAVE, CONSENS, , GISSI III і т. д.) [54, 55, 56, 57, 58].Позитивні результати даних досліджень представлені у таблиці. Як видно з таблиці, зменшення ризику смертності у різних дослідженнях було високо достовірним і коливалося від 16 до 35%.
Але виявилося, що є ще одна група лікарських препаратів, які не менші, ніж інгібітори АПФ, впливають на прогноз у хворих на ХСН – це β-блокатори. Це пов'язано з тим, що активація симпатоадреналової системи (САС), будучи спочатку компенсаторною реакцією, у міру перебігу захворювання сприяє запуску «порочного» кола розвитку серцевої недостатності і значно погіршує її перебіг. Це пояснюється підвищенням енергетичної потреби міокарда, виснаженням знижених ресурсів та подальшою дисфункцією кардіоміоцитів. β-блокатори знижують частоту серцевих скорочень (ЧСС), тим самим збільшуючи період діастолічного наповнення та серцевий викид; зменшують постнавантаження, за рахунок зниження рівня артеріального тиску (АТ), а також мають антиаритмічний ефект. Активація САС, що відбувається при ХСН, відіграє важливу роль у процесі ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ). У процесі розвитку захворювання підвищений тонус САС ще більше збільшує навантаження на міокард та сприяє подальшій дилатації камер серця. При цьому β-блокатори, поряд з інгібіторами АПФ, здатні запобігати ремоделюванню серця.
У низці робіт зазначено, що з регулярному тривалому прийомі β-блокаторів зменшуються кінцевий діастолічний розмір (КДР), кінцевий систолічний розмір (КСР), збільшується фракція викиду (ФВ) ЛШ [1, 6]. При цьому лікар повинен пам'ятати, що не завжди позитивні зрушення відзначаються відразу після початку лікування. У цілого ряду хворих (особливо при серцевій недостатності III-IV функціонального класу за NYHA) у перші 2 тижні.лікування β-блокаторами при клінічному спостереженні та/або інструментальному дослідженні може не спостерігатися зменшення ступеня вираженості клінічних симптомів захворювання та об'єму камер серця. Це не є приводом для припинення даної терапії. Саме тому в практичній кардіології рекомендується поступове збільшення дози β-блокаторів, починаючи з мінімальних (бісопролол 1,25 мг/добу, метопролол пролонгованої дії 12,5 мг/добу, карведилол 6,25 мг/добу), приблизно 1 раз на 2– 4 тиж. У хворих з тяжким функціональним класом серцевої недостатності лікування починається з використання в перші дні інгібіторів АПФ, діуретиків, серцевих глікозидів, а β-блокатори підключаються з 2-5-го дня.
Аналіз даних великого міжнародного багатоцентрового рандомізованого плацебоконтрольованого дослідження COPERNICUS (проведеного у 2289 хворих з ХСН та ФВ ЛШ менше 25%, з яких 1156 хворих отримували карведилол, починаючи з дози від 3,125 мг 2 рази/добу до 25 мг 2 рази/ що з вираженої, але компенсованої ХСН позитивний ефект карведилола був достовірним. Використання карведилолу у хворих з першого дня лікування було таким самим ефективним, як і при тривалій терапії. Це підтверджує доцільність раннього застосування β-блокаторів навіть у пацієнтів із тяжким клінічним перебігом захворювання [50]. У ряду хворих вже у перші дні відзначається зменшення таких клінічних проявів ХСН, як задишка, тахікардія, слабкість, при цьому в деяких пацієнтів позитивний клінічний ефект може виявлятись лише через 2–4 тижні. від початку прийому β-блокаторів. Це підтверджується результатами даних інструментальних методів дослідження, що показують, що у більшості випадків зміни ФВ ЛШ відбуваються у кілька етапів. У першому етапі (1 міс.лікування) можливе незначне зниження ФВ порівняно з вихідною величиною, на другому (2-3 міс.) - Вона відновлюється до вихідного рівня, на третьому (4-6 міс.) - Виразно збільшується [46, 47]. При цьому вкрай важливо, що цілою низкою великих рандомізованих досліджень встановлено, що β-блокатори при тривалому застосуванні не лише покращують показники гемодинаміки, а й знижують смертність хворих на ХСН.
Дотримуючись принципів доказової медицини, слід зазначити, що позитивний ефект застосування β-блокаторів у хворих з ХСН дотепер доведений для таких препаратів, як бісопролол, карведилол, метопролол пролонгованої дії. Зокрема у дослідженні COPERNICUS (з карведилолом) виявлено зниження загальної смертності на 35%. Результати 2 інших досліджень, SIBIS II з бісопрололом [32, 10] та MERIT-HF з метопрололом XL [10, 31, 34], досить близькі. Обидва препарати достовірно знижували показники загальної смертності на 34%, серцево-судинної смертності – на 29 та 38%, раптової смертності – на 44 та 41%, відповідно, і, нарешті, смертності, пов'язаної з прогресуванням ХСН – на 36%. За даними проведених досліджень, β-блокатори не лише покращують виживання, а й знижують кількість госпіталізацій пацієнтів із ХСН, а також підвищують їхню толерантність до фізичного навантаження.
Аналіз історій хвороби пацієнтів з ХСН показав, що препарати, що мають найбільший вплив на зниження смертності та покращення якості життя, застосовуються менш ніж у половини хворих з ХСН. Це пов'язано з уявленнями про побічні ефекти, що виникають на фоні прийому β-блокаторів. До причин, що обмежують застосування β-блокаторів, належать «уявне» зниження скорочувальної здатності серця, обструктивні захворювання легень, цукровий.діабет, стенозуючі захворювання периферичних судин, різні порушення провідності, літній вік пацієнтів. До недавнього часу наявність тяжкого ступеня серцевої недостатності також зараховували до протипоказань для призначення β-блокаторів.
Практично важливим нам представляється і питання про дози β-блокаторів, що призначаються, а також переваги або недоліки використання їх кардіоселективних форм.
Питання порівняння використання різних β-блокаторів, у тому числі кардіоселективних, присвячено невелику кількість досліджень. Одним із найбільш значущих і великих досліджень, проведених останнім часом, є дослідження COMET [52]. Метою даної роботи було перевірити припущення, що β-блокатор карведилол, що має здатність блокувати В1-, В2- та А-рецептори, матиме перевагу перед іншим β-блокатором — метопрололом, що характеризується високоспецифічним зв'язуванням головним чином В1-рецепторів. У дослідження було включено понад 3 тис. хворих з ХСН II-IV функціональних класів за NYHA та ФВ ЛШ менше 35% (II функціональний клас - 48%, III функціональний клас - 48%, IV функціональний клас - 4%). Пацієнти з ХСН, які приймали діуретик та інгібітори АПФ (або у разі непереносимості інгібітори АТ 1-рецепторів ангіотензину II), а також серцеві глікозиди (59%) та антагоністи альдостерону (11%) були розбиті на 2 групи. В одній з них призначався карведилол (початкова доза 3,125 мг 2 рази на добу з поступовим підвищенням дози кожні 2 тижні до 25 мг 2 рази на добу), в іншій — метопролол тартрат (початкова доза, що становила 5 мг 2 рази на добу, поступово підвищували кожні 2 тижні до 50 мг 2 рази на добу). Показано, що застосування карведилолу статистично значно знижувало загальну смертність. Брадикардія спостерігалася у 10 та 9%, артеріальнагіпотонія - у 14 та 11% хворих відповідно.
Однією з найбільш серйозних перешкод до призначення β-блокаторів стає наявність супутнього бронхообструктивного синдрому. Часто приводом до непризначення β-блокаторів у хворих на ХСН та незначну бронхообструкцію є не погіршення в процесі лікування, а припущення про ймовірність цього ускладнення. При цьому ігнорується можливість усіх позитивних зрушень, які спостерігаються на фоні прийому β-блокаторів у хворих на ХСН та цілу низку даних про незначний відсоток побічних ефектів. В окремих хворих може виникати погіршення бронхіальної прохідності (у цьому випадку препарат слід відмінити), але одна лише підозра на наявність гіперчутливості до β-блокаторів, за відсутності ознак наростання бронхообструкції, не повинна стати причиною відмови від хоча б спроби застосування препаратів у таких пацієнтів. Слід пам'ятати, що ймовірність розвитку бронхообструкції у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень тим нижча, чим вища селективність β-блокатора і чим менша доза.
З питань літератури звертайтесь до редакції.
І. О. Лібов, кандидат медичних наук, доцентА. І. Немирівська РМАПО, Міська клінічна лікарня ім. С. П. Боткіна, Москва