Місцева анестезія
Візит до зубного лікаря завжди асоціювався із сильними больовими відчуттями. Наркотики чи загальний наркоз були довгий час єдиним засобом знеболення. Загальна анестезія бере свій початок від розробок двох лікарів: Вільяма Мортона та Хореса Хекса. Місцеве знеболювання вперше провів у 1884 році офтальмолог Карл Колер за допомогою кокаїну. Але цей метод не закріпився через небезпеку пристрасті до знеболювальних засобів. Згодом у стоматологічній практиці для місцевої анестезії став використовуватися покаїн. Генріх Браун у 1903 році застосував уперше додавання адреналіну, що дозволило значно подовжити час дії, а також скоротити токсичність дії. Тим самим було закладено основи місцевої анестезії у зуболікарській практиці.
Ідеальний анестетик повинен мати такі властивості:
1. Діяти швидко
2. Забезпечувати надійність анестезії
3. Діяти як місцево, так і протягом
4. Не викликати нервових порушень та порушень у прилеглих тканинах
5. Бути найменш токсичним
До цього часу такого ідеального препарату ще не з'явилося. Але зубний лікар, залежно від індивідуальних особливостей пацієнта та від виду роботи, яку він робить, може вибрати з багатьох сучасних препаратів найбільш підходящий для знеболювання у кожному конкретному випадку.
Хімічна структура сучасних анестетиків характеризується трьома групами: ароматичний залишок утворює ліпофільна група, тоді як амінна група становить гідрофільну частину. Завдяки міжгруповому зв'язку – естамід чи кислотоамід – досягається місцеве знеболювання. Препарати естамідної групи розпадаються в судинній системі під впливом циракуліну. Амідні сполуки беруть участь у метаболічному процесічерез печінку.
Більшість місцевих анестетиків мають вазоконстриктор. Клінічно застосовні – це адреналін – класична субстанція для аплікацій. Далі: норадреналін, катигуламін, що володіють, однак, побічними системними впливами. Завдяки цим засобам досягається тривала дія препарату при найменшій токсичності. При використанні адреналіну та норадреналіну виникає локальна ішемія Шляхом ін'єкції анестетик доводиться до місця свого впливу. Для необхідного знеболювання нервів та тканин потрібна певна концентрація анестетика. Введений розчин складається з молекул з гідрофільними та гіпофільними властивостями. За гідрофільність відповідає протонування амідної групи, тобто відкладення іонів водню. У гідрофільному вигляді анестетик не може досягти нерва. Частина гідрофільної молекули перебуває під значним впливом РН(пе-аш)-фактора тканини, тобто кількості іонів водню. У кислотному середовищі під час запальних процесів перебуває більше протонованих молекул, ніж у звичайному фізіологічному стані. Через мембрану нервів можуть проникати ті молекули місцевих анестетиків, які мають непротонированную форму. Усередині нервового волокна такі молекули перетворюються на активну форму лише з сприйняттям внутрішньоклітинного іона водню. Відбувається таке: анестетик відкладається на натрієвому каналі та пов'язує швидке введення натрію. Больові сплески виникають при утворенні та продовженні подразнення функціонального електропотенціалу нерва. Місцеві анестетики гасять цей процес завдяки блокаді потоку натрію. Потенціал спокою не схильний до дії анестетиків. На судинах деякі анестетики спричиняють виражену вазодилатацію. Сильне розширення спостерігається, наприклад, при застосуванні лідокаїну та артикаїну. Томуці препарати вводяться, як правило, із вазоконстриктором.
Мепівакаїн має незначно виражену вазоконстрикційну дію. Особливо це слід враховувати при лікуванні пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком. Відразу після введення починається резобція в кровоносну систему. Швидкість проникнення залежить від місцевого кровообігу та фізичних властивостей відповідного місцевого анестетика.
Для введених вазоконстрикторів характери три фази:
1. Вимивання після дифузії разом з анестетиком у кровоносні судини
2. Інсиматичне розщеплення на неактивні метаболіти
3. Прийом первинними нервами
Для надійного знеболювання у відповідному місці розчин місцевого анестетика повинен вводитися в необхідній кількості якомога ближче до нерва або в окістя. Вже відразу після введення концентрація місцевого анестетика починає падати. Тому в певний момент при роботі з пульпою місцевої анестезії недостатньо, хоча оточуючі тканини ще тривалий час залишаються нечутливими. Для збільшення тривалості дії багато препаратів мають добавки вазоконстрикторів, які обмежують кровообіг на цій ділянці, і тим самим зменшують вимивання анестетика. У разі на нервовому волокні гормони не діють. Найтриваліший вплив дають ліпофільні препарати, як, наприклад, бупівакаїн - сильний ліпофільний препарат, який довго залишається в нервах після аплікації. У зуболікарській практиці, наприклад, при провідникової анестезії, для знеболювання використовуються різні анестетики на основі лідокаїну, мепівакаїну та артикаїну. Перед ін'єкцією рекомендується місцева анестезія слизової оболонки спреєм чи гелем. Як анестетик в даному випадку використовується лідокаїн,єдиний препарат амідної групи з достатньою поверхневою дією. Поряд із помітною редукцією кромки протягом нетривалого часу значно редукується біль при уколі.
При знеболюванні за допомогою інфільтрації анестетик вводиться при безпосередньому контакті з кісткою під слизовою оболонкою. Ліки повинні проникати через кістку на апекс, щоб досягти термінального нерва.
При проведенні провідникової анестезії незначна кількість анестетика надає знеболюючий вплив на певну зону знеболювання.
1. Інфраорбітальний нерв – бік носа, передня частина щоки, верхня губа, а також альвеолярний гребінь та передні зуби.
2. Носонебний нерв - піднебінна частина слизової оболонки в ділянці різців.
3. Великий піднебінний нерв - медіально по відношенню до передніх молярів, половина піднебінної фіранки до ікла.
4. Nervis alveolaris maxilaris pasterioris – ретромаксиларна або так звана
5. туберальна анестезія - область поширення: кістка верхньої щелепи з вестибулярною областю в гінгівальному районі молярів
6. Нижній альвеолярний нерв - втрата чутливості в області молярів та половини нижньої щелепи
7. Щековий нерв - додатково на підйомі нижньої щелепи, обслуговує щічну слизову оболонку в районі молярів.
8. Ментальний нерв – знеболювання вестибулярної слизової оболонки в районі передніх зубів.
9. Анестезія інфраорбітального нерва-бл.10 мм від інфраорбітального краю верхньої щелепи. Напрямок руху голки - паралельно осі ікла в перехідну складку. Місце введення анестетика знаходиться приблизно в 16 мм вище місця вколу, кінець голки досягає отвору підочноямки.
Перед введенням анестетика слід обов'язково зробити аспіраційнийтест на наявність крові у шприці. При провідникової анестезії ніколи не робиться вкол у різцевий сосочок, і вводиться мінімум анестетика, оскільки кількість м'яких тканин тут мінімально.
Великий піднебінний нерв проходить через великий піднебінний отвір, і його можна знайти мезіально в 1 см від перших молярів. Для надійного знеболювання у разі досить 0,2 - 0,3 мл анестетика. Ін'єкцію слід проводити повільно, щоб уникнути хворобливого відчуття при введенні ліків та некрозів від тиску, а також надмірної анемії. При туберальній анестезії голка працює в районі другого моляра в перехідну складку при зіткненні з кісткою і розворотом латерально. Голка під кутом 45° до оклюзальної поверхні молярів та осі молярів проштовхується на 30 мм від перехідної складки в ретромолярну область.
Після негативної аспірації аплікується прибл. 2 мл місцевого анестетикаЯкщо контакту з кісткою не буде, тобто небезпека невідомої ін'єкції в області пучка судин. У цьому може виникнути ретромаксилярный синдром.
Мандібулярна анестезія. При широко відкритому роті визначається край гілки нижньої щелепи, мезіально від якого визначається за молярною ямкою і кістковим гребнем, який є орієнтиром для вкола голки. Вкол роблять на 1 см вище за рівень жувальної поверхні молярів. Голка вводиться до кістки. Шприц розташовується лише на рівні ікла протилежної боку. Після аспіраційного тесту вводять 2мл анестетика. Типова помилка – введення анестетика вглиб м'яких тканин. Для коригування шприц латерально відводять до кута рота, не виймаючи кінець голки з м'яких тканин. Після обстеження краю нижньої щелепи у місці підйому гілки нижньої щелепи кінцем голки проводиться анестезія щічного нерва впорскуванням близько 1 мл анестетика.
Для анестезії ментального нерва досить невеликої порожнини поруч із місцем його виходу з нижньої щелепи для чутливої блокади всієї поверхні.
Незважаючи на те, що метод інтралігаментарної ін'єкції відомий ще з початку століття, цей метод зміг отримати розвиток і був введений клінічно тільки з розвитком відповідних інструментів, наприклад голки та інструменти для введення, що відповідають парадонтальним щілинам. Голка вводиться на 2-3 мм у парадонтальну щілину, анестетик при повільному введенні доходить у цьому випадку до апексу. Перевагою даного методу є невелика кількість ін'єкції, невелика ранка від уколу та розповсюдження знеболювальної дії у строго визначеному напрямку. Недолік тут виявляється у розповсюдженні в пародонтальну ділянку, механічне та психотропне ушкодження пародонту, а також некрози, зумовлені занадто високим тиском ін'єкцій.
Фармацевтична промисловість пропонує різні види місцевих анестетиків. При виборі препарату слід керуватися видом та тривалістю лікування.
Для нетривалих операцій рекомендується мепівакаїн без вазоконстрикторів. Для операцій середньої тривалості рекомендуються мепівакаїн, лідокаїн та артикаїн. Усі препарати з вазоконстрикторами.
Довгодіючі анестетики – це лідокаїн, артикаїн з великою дозою вазоконстрикотора. Без вазоконстриктора – ксилетезин та убістезин – дає знеболювання тривалий час.
Слід також враховувати можливу схильність до хвороб. Сюди відносяться ураження печінки, де потрібно враховувати зменшений рівень метаболізації амідів, захворювання серця – тут слід враховувати додаткову серцеву депресію через місцеві анестетики, а також різні види алергії по відношенню дорізних препаратів.
Алергічні реакції виявляються при застосуванні в основному естепрепаратів. При застосуванні препаратів амідної групи рідкісні випадки алергії спостерігалися в основному через консервуючі речовини як напрмер, метилгідроксибенцоат і натріумдесульфіт. Ці речовини повинні обов'язково вказуватись на опис препарату. У разі припущення алергічної реакції слід застосовувати препарати без консервуючих речовин.
Усі місцеві анестетики при відносному або абсолютному передозуванні можуть викликати побічні явища. Симптомами цього можуть бути порушення кардіоваскулярної та центральної нервової системи, а також перифірної нервової системи через придушення під впливом анестетиків фізіологічної передачі збудження. Отруєння центральної нервової системи проявляється спочатку в протомальній фазі, коли у пацієнта починають тремтіти лицьові м'язи, з'являється шум у вухах, запаморочення та металевий присмак у роті.
Потім починається фаза збудження із загальним занепокоєнням пацієнта та судомами. У таких випадках велика небезпека травмування з неконтрольованої поведінки пацієнта.
Може настати несвідомий стан та зупинка дихання.
Депресійна дія анестетиків призводить до скорочення серцебиття, що виявляється у падінні кров'яного тиску та брадикарних порушеннях ритму аж до зупинки кровообігу. В електрокардіограмі можна бачити порушення ритму, спричинені анестетиками, наприклад, синусна брадикарія, вентрикулярна екстрасистолія, що заміняють ритми.
В особливих випадках при масивній токсикації може виникнути асистолія. Для виключення такого негативного впливу місцеві анестетики мають як добавку вазоконстриктори. Але ці добавки можуть, своєю чергою,призвести до підвищення кров'яного тиску, нападів та суб'єктивних неприємних відчуттів, як наприклад, порушення серцевого ритму. Тому при лікуванні пацієнта з такими ризиками рекомендується використовувати відповідні прилади, які забезпечують моніторинг стану.
Щоб уникнути побічної дії, пропонуються препарати без вазоконстрикторів на основі мепівакаїну, оскільки ці препарати мають судинознижувальну дію. Рідкісні випадки реактивності можуть цілеспрямовано усуватися за допомогою терапевтичних засобів.
Сучасна стоматологія немислима без знеболювання. Сучасна фармацевтична промисловість пропонує багатий спектр знеболюючих препаратів. Тому завжди можливо для кожного пацієнта та для кожного виду лікування обрати відповідний та надійний анестетик. Компетенція та досвід лікаря допомагають визначити. як має проводитися адекватна місцева анестезія.
Добре проведена анестезія є причиною благотворної атмосфери при лікуванні як пацієнта, так лікаря.