Міжлопатковий міофасціальний больовий синдром
…досить часто супроводжує різні захворювання опорно-рухового апарату.
Запровадження. Міофасціальний міжлопатковий больовий синдром часто супроводжує різні захворювання опорно-рухового апарату. Він є одним із проявів остеохондрозу хребта, сколіозу, а також артрозу суглобів (плечолопатковий періартоз, коксартроз). Це зумовлено тим, що такі м'язи, як ромбоподібна, середня та нижня порції трапецієподібної, анатомічно розташовані на рівні грудного відділу хребта та отримують іннервацію із шийних корінців спинного мозку. При дистрофічних ураженнях хребта верхньолопаткові болі найчастіше виникають в осіб із ураженням хребетно-рухових сегментів CIV-CV та рідше CV-CVI.
Є думка, що міофасціальний міжлопатковий больовий синдром є проявом остеохондрозу грудного відділу хребта, артрозу хребетно-реберних та реберно-поперечних зчленувань. Однак, враховуючи іннервацію м'язів міжлопаткової області, логічно припустити, що міофасціальний міжлопатковий больовий синдром може бути характерний і для радикулопатії шийних корінців. А.Б. Ситель виділяв синдром міжлопаткової області, звертаючи увагу на те, що правильніше було б визначати його не як характерний для остеохондрозу, а як властивий ушкодженню міжхребцевих дисків шийного відділу хребта з радикулопатією шийних корінців.
Анатомія та функція м'язів міжлопаткової області. Основний простір міжлопаткової області займають мала і велика ромбоподібні м'язи та середня порція трапецієподібного м'яза. Малий ромбовидний м'яз прикріплюється зверху до шийної зв'язки і до остистих відростків хребців CVII і ThI, знизу - до медіального краю лопатки на рівні її остюка. Велика ромбоподібна прикріплюється зверху доостистим відросткам хребців ThII-ThV, знизу - до медіального краю лопатки між її остюком і нижнім кутом.
Ромбовидні м'язи приводять лопатку до хребта по косій лінії, що прямує до середини та вгору. Волокна великого ромбовидного м'яза тягнуть нижню частину лопатки, повертаючи суглобову западину донизу. Таким чином, ці м'язи сприяють приведенню та розгинання плеча за рахунок фіксації лопатки у наведеному положенні. Ромбовидні м'язи притягують нижній кут лопатки до ребрів і тим самим запобігають відриву лопатки від грудної клітки назад, коли людина штовхає перед собою щось руками або коли, нахилившись уперед до стіни, упирається в неї руками.
При фіксованій лопатці одностороннє скорочення ромбоподібних м'язів викликає поворот хребта на протилежний бік. При двосторонньому скороченні ці м'язи розгинають грудний відділ хребта. Як показують електроміографічні дослідження, ромбоподібні м'язи, подібно до середніх волокон трапецієподібного м'яза, більш активні при відведенні плеча, ніж при його згинанні в плечовому суглобі. Електрична активність ромбовидних м'язів різко посилюється, коли один із цих рухів здійснюється в інтервалі 160-180°.
Ромбовидні м'язи проявляють активність при відмашці руки вперед і назад під час ходьби, яка, мабуть, спрямована на фіксацію лопатки. У зв'язку з тим, що ці м'язи прикріплюються до різних ділянок лопатки, обертальна дія великого ромбовидного м'яза на лопатку може бути значно більш виражена, ніж така ж дія малого ромбовидного м'яза. Ромбовидні м'язи діють синергічно з м'язом, що піднімає лопатку, і з верхніми пучками трапецієподібного м'яза при підйомі лопатки. При обертанні лопатки вони діють синергічно з м'язом, що піднімає лопатку, і з найширшим м'язомспини, але є антагоністами верхніх пучків трапецієподібного м'яза. Ромбоподібні м'язи синергічні із середніми пучками трапецієподібного м'яза під час участі у відведенні плеча на 90° та на початку згинання плеча. Приведенню лопатки, що здійснюється ромбоподібними м'язами і середніми пучками трапецієподібного м'яза, протидіють великий і малий грудні м'язи.
Клінічні прояви міжлопаткового міофасціального больового синдрому. Біль, відбитий від тригерних точок, локалізованих у ромбовидних м'язах, концентрується вздовж медіального краю лопатки між лопаткою та паравертебральними м'язами. Іноді цей біль поширюється в ділянку надостної частини лопатки. Цей патерн відбитого болю нагадує такий при ураженні м'яза, що піднімає лопатку, з тією різницею, що він не поширюється на шию і не може супроводжуватися обмеженням повороту шиї. Експериментальні ін'єкції гіпертонічного фізіологічного розчину в нормальний ромбоподібний м'яз викликають біль у ділянці верхньої латеральної частини лопатки та плечового відростка.
Порівняно з іншими м'язами плечового пояса, ураження ромбовидних м'язів міофасціальними точками тригера зустрічається не часто. Біль рідко служить показником локалізації тригерних точок у цих м'язах, якщо не активовані тригерні точки в сусідніх з ними м'язах, таких як м'яз, що піднімає лопатку, трапецієподібна та підостна. Біль має поверхневий характер і не змінюється при звичайних рухах. Хворі прикладають руку до болючої області або намагаються її розтирати. У хворих з ураженими ромбоподібними м'язами при рухах лопатки можуть з'являтися хрускіт та клацання.
Тригерні точки в ромбоподібних м'язах активуються в таких випадках: коли людина протягом тривалого часу перебуває в положеннітривалого нахилу вперед і працює зіщулившись (пише або шиє); при випинанні лопатки на опуклій стороні верхньогрудного сколіозу (спостерігається при ідіопатичному сколіозі, при короткій нозі); при тривалому утримуванні плеча у відведеному на 90° положенні; при перевантаженні м'язів, викликаної активними тригерними точками, локалізованими у великому грудному м'язі.
Тригерні точки, локалізовані в ромбовидному м'язі, не викликають жодних явних обмежень у рухах. Хворі мають схильність сутулитися. Також слід зазначити, що біль, викликаний тригерними точками, локалізованими у верхній частині заднього зубчастого м'яза, що лежить під ромбоподібними м'язами, відчувається хворими як віддає в надлопаткову область, особливо, коли ромбоподібний м'яз тонічно напружена. Наявність активних тригерних точок у ромбоподібному м'язі зазвичай стає очевидною тільки після інактивації тригерних точок у м'язі, що піднімає лопатку, у трапецієподібному та підостному м'язах.
Хворі з ураженим ромбоподібним м'язом скаржаться на біль у ділянці лопатки та верхній частині спини. Часто ці хворі бувають сутулими, плоскогрудими і не можуть стояти, випроставшись, через напруженість великого та малого грудних м'язів, уражених міофасціальними тригерними точками. Поразка грудних м'язів навіть латентними тригерними точками, які викликають болю, призводить до перевантаження значно слабших їх антагоністів – ромбовидних м'язів і середніх пучків трапецієподібного м'яза. В результаті в цих м'язах формуються вторинні тригерні точки, які є причиною відбитого болю.
При проведенні електроміографії ромбовидного м'яза у всіх таких пацієнтів, як правило, виявляється радикулопатія четвертого, п'ятого, шостого корінців шийного відділу спинного мозку, з яких бере початок n.Axillaries dorsalis, що інервує ромбоподібний м'яз. Цими ознаками є наявність спонтанної активності окремих волокон м'язів, підвищення амплітуди ЕМГ сигналу. Необхідно помітити, що ознаки радикулопатії корінців С4, С5, С6 виявляються саме при дослідженні ромбоподібного м'яза, що є тонічним.
З урахуванням локалізації больового синдрому, залежно від руху шийного відділу хребта, можна проводити диференціальну діагностику між радикулярним та міофасціальним больовим синдромом.
Міофасціальний больовий синдром: (1) локалізація болю - в ромбоподібному м'язі або групі м'язів при тривалому статичному навантаженні; (2) залежність болю від рухів у шийному відділі хребта – ні; (3) деформації шийного та грудного відділу хребта - кіфосколіоз грудного відділу хребта дугою у протилежний бік; (4) сухожильні та періостальні рефлекси – не змінені; (5) зміна чутливості – болючість при пальпації тригерних точок; (6) трофіка м'язів – локальні ущільнення м'язів.
Радикулярний синдром: (1) локалізація болю - по ходу корінця; (2) залежність болю від рухів у шийному відділі хребта – біль посилюється при нахилі голови у бік больового синдрому, при осьовому навантаженні; (3) деформації шийного та грудного відділу хребта – згладженість шийного лордоза, часто локальна кіфотична деформація; (4) сухожильні та періостальні рефлекси – посилюються при ранній ірритативної стадії захворювання, при прогресуванні захворювання – пригнічуються; (5) зміна чутливості – рідко підвищення, частіше зниження чутливості у зоні відповідних сегментів; (6) трофіка м'язів - приранньої ірритативної стадії захворювання – гіпертонус, при прогресуванні захворювання – пригнічуються.