МКБ-10 Рефрактерна анемія неуточнена - лікування, клініка, ознаки міжнародної класифікації
Рубрика МКБ-10: D46.4
Зміст
Визначення та загальні відомості [ред.]
Для мієлодиспластичних синдромів (МДС) характерні неефективний гемопоез у більш ніж одній його лініях, диспластичні зміни у клітинах кісткового мозку, цитопенія периферичної крові та клональні цитогенетичні порушення. З початку ХХ ст. до МДС застосовували терміни: дрімаючий лейкоз, маловідсотковий лейкоз, сидероахрестична анемія та ін. - і розглядали як безпосередній предлейкоз.
У 1982 р. ФАБ-групою було запропоновано класифікація МДС, яка передбачає п'ять варіантів захворювання:
- рефрактерна анемія з кільцеподібними сидеробластами;
- рефрактерна анемія з надлишком бластів;
- рефрактерна анемія з надлишком бластів у стадії трансформації у гострий лейкоз;
- Хронічний мієломоноцитарний лейкоз.
Ця схема заснована на даних аналізів периферичної крові та мієлограм-ми та передбачає наявність не більше 5% бластів у крові та не більше 30% - у мієлограмі. Особливу увагу в ній приділено диспластичні зміни в клітинах різних ліній гемопоезу. В еритроїдному ряді вони проявляються наявністю дво- та багатоядерних еритробластів, клітин мегалобластоїдного виду, ринг-сидеробластів, сидерофагів, а також відкладеннями позаклітинного гемосидерину, що вказує на порушення обміну заліза. У гранулоцитарній лінії клітин виявляють аномалію лейкоцитів Пельгера: гіпосегментацію їх ядер та іноді невеликий зсув у бік незрілих форм. Про дисплазію клітин мегакаріоци-тарного паростка можна судити за появою мікрогенерацій мегакаріоцитів та клітин з гіпосегментованим ядром.
МДС вперше було введено до класифікації ВООЗ у 2001 р. Порівняно з ФАБ-класифікацією, в нійзмінилося поділ МДС на варіанти та зменшено допустиме число бластів у периферичній крові (менше 5%) та кістковому мозку (до 20%). У новій схемі не відображено хронічний мієломоноцитарний лейкоз, що поєднує в собі морфологічні особливості МДС та мієлопроліферативного захворювання, хоча ряд дослідників замість нього виділяють форму МДС/МПЗ.
Згідно з модифікованою схемою ВООЗ розрізняють такі варіанти первинних МДС:
Первинними МДС, на відміну від вторинних, називають захворювання, причину яких після ретельного обстеження хворого не було встановлено. Вторинні МДС і звані вторинні лейкози, що розвиваються після хіміо- і променевої терапії з приводу пухлин різної природи, становлять 10-15% первинних МДС і входять у наведену класифікацію.
Етіологія та патогенез [ ред .
Етіологія МДС остаточно не вивчена; його виникнення багато дослідників пов'язують із несприятливими екологічними чинниками, підвищеною радіацією, впливом низки хімічних речовин та ін.
МДС – захворювання пацієнтів переважно старшого віку, діти та молоді люди уражаються значно рідше. Серед механізмів виникнення МДС називають цитогенетичні зміни. Вже на етапі початкової діагностики у 40-60% хворих виявляють хромосомні аберації, найчастіші з яких - делеція та моносомія хромосом 5 і 7, а також зміни в хромосомах 8, 12, 17, 18 і 20. Найбільш вивчений прогностично несприятливий q , при якому мієлоїдні (CD34+, CD38-) та про-В-лімфоїдні (CD34+, CD19+) клітини-попередниці нестійкі до апоптозу і не здатні підтримувати лімфомієлоїдну проліферацію. Часто відзначають мутації в короткому плечі хромосоми 17 (17p) з залученням 53p. МДС відносять до клональних захворювань, щопідтверджує виявлення однотипних хромосомних порушень у стовбурових клітинах та елементах мієлоїдного та лімфоїдного ряду, а також мутації гена NRAS у гранулоцитах, моноцитах та лімфоцитах обох фенотипів. Про клональне ураження стовбурових та клітин-попередниць свідчить і можливість трансформації МДС в ОМЛ або біфенотипний гострий лейкоз. Особливістю МДС є різноманітність хромосомних аберацій та їх поєднання. Клональність МДС лягла основою класифікації ВООЗ. Більшість дослідників розцінюють МДС як предлейкоз, проте у низці спостережень був зафіксовано трансформації їх у гострий лейкоз навіть за тривалому перебігу хвороби. Цей феномен пояснюють як генетичною нестабільністю стовбурових клітин, що теоретично можливо, так і різними змінами в деяких онкогенах та факторах росту, порушеннями колоніоутворення та ін. У патогенезі МДС розглядають і порушення міжклітинних та клітинно-матриксних взаємодій у кровотворній тканині. У моноцитарно-мієлоїдних клітинах-попередницях збільшено експресію СЕФР та його мембранного рецептора РСЕФР-1, з чим пов'язують підвищену васкуляризацію кровотворної тканини, властиву, зокрема, ОМЛ, а також експресію фактора росту фібро-бластів, що пояснює фіброзну ураження строю. При всіх варіантах МДС CD34-позитивних клітинах виявляють високу експресію гена Bcl-2, підвищений рівень Fas і його лігандів в еритроїдної лінії клітин, інші зміни в сімействі Bcl-2 білків, а також збільшений рівень цикліну D1 і дефіцит ростових факторів. Дисбаланс експресії зазначених білків визначає рівень проліферації та ступінь диференціювання клітин при МДС.
Клінічні прояви [ред.]
Основні клінічні симптоми МДС - цитопенія периферичної крові (одно-, двох аботриросткова) та анемічний синдром, що не піддається медикаментозній корекції і виявляється у 80% хворих. Анемія зазвичай має макроцитарний характер. Приблизно у половині випадків відзначають нейтропенію, іноді – у поєднанні із збільшеним числом моноцитів. У 25% хворих знижено кількість тромбоцитів, функціональні порушення у яких пов'язані зі змінами кількості та розмірів гранул. У деяких пацієнтів спостерігають артралгії, незначне збільшення селезінки. З лейкопенією та тромбоцитопенією при МДС пов'язують інфекційні та геморагічні ускладнення, які нерідко визначають танатогенез.
Рефрактерна анемія неуточнена: Діагностика [ред.]
Дані досліджень трепанобіопсій при МДС вимагають ретельного зіставлення їх із результатами лабораторних аналізів. Діагноз «МДС» вірний при різній, частіше підвищеній клітинності кровотворної тканини, наявності диспла-стичних змін у клітинах двох або трьох ліній гемопоезу, так званих запальних ділянок огрубіння в стромі (лімфоїдна або лімфоплазмоклітинна осередкова проліферація). Порушення обміну заліза виявляють при сидероахрестіческой формі МДС. Підтвердження будь-якого варіанту МДС вимагає дослідження трепанобіоптату кісткового мозку в динаміці, особливо у випадках змін у клітинах гранулоцитарної лінії, а також після проведеного лікування, яке може включати трансплантацію кісткового мозку або стовбурових клітин.
Диференціальний діагноз [ред.]
Рефрактерна анемія неуточнена: Лікування [ред.]
В даний час немає даних, що циторедуктивна терапія корисна для пацієнтів з РАКС-Т (рефрактерна анемія з кільцевими сидеробластами, асоційована з вираженим тромбоцитозом); більше, призначення гідроксикарбаміду може призводити до наростання анемії. Показаноефективність леналідоміду у поодиноких пацієнтів з JAK2V617F з досягненням незалежності від трансфузій та повної молекулярної ремісії. Необхідні нові клінічні дослідження пацієнтів із РАКС-Т.