МКБ-10 Стриктура уретри неуточнена - лікування, клініка, ознаки міжнародної класифікації
Рубрика МКБ-10: N35.9
Зміст
Визначення та загальні відомості [ред.]
Стриктура чоловічого сечівника - поліетиологічна обструктивна поразка, що охоплює уретральний епітелій, губчасте тіло, а в деяких випадках і парауретральні тканини. Через рубцеві зміни тканин у стінках сечівника відбувається звуження діаметра просвіту.
У розвинених країнах частота травматичних і запальних стриктур сечівника значно нижча, ніж у тих, що розвиваються і тим більше в бідних країнах. Навпаки, у розвинених країнах це захворювання зустрічається після ТУР (трансуретральної резекції) та РПЕ (радикальної простатектомії).
Військові дії викликають вогнепальні та колоті ушкодження чоловічого сечівника.
Культуральні особливості народів (введення сторонніх тіл в уретру) зумовлюють частоту пенільних стриктур сечівника.
Відповідно до сучасних уявлень про стриктури сечівника зазвичай використовують такі варіанти класифікації.
• За етіологічним фактором:
- травматична, у тому числі ятрогенна;
- запальна, у тому числі ятрогенна;
Коментарі: ятрогенну стриктуру окремо не виділяють, оскільки вона може бути за своїм генезом і травматичною та запальною.
- первинна (неускладнена, раніше нелікована);
- Ускладнена (рецидив, свищі, абсцеси і т.д.).
Коментарі: не виділяють окремо рецидивну стриктуру, оскільки вона сама по собі вже має ускладнення стриктурної хвороби сечівника.
- стриктура зовнішнього отвору сечівника.
- субтотальна губчаста(Ураження 75-90% губчастого відділу сечівника);
- тотальна губчаста (ураження всього губчастого відділу сечівника);
- тотальна (ураження всього сечівника).
• За ступенем звуження:
- Легка (просвіт звужений до 50%);
- помірна (просвіт звужений до 75%);
- важка (просвіт звужений понад 75%);
- Облітерація (просвіт відсутня).
Етіологія та патогенез [ ред .
Будь-яке ураження епітелію сечівника та губчастого тіла, що завершується утворенням рубця, може призвести до розвитку стриктури сечівника.
Ідіопатичні стриктури, тобто. стриктури неясної етіології, що зустрічають частіше у бульбозному відділі. За даними статистики, їх частота досягає 11-15%, коли в анамнезі у дорослого чоловіка немає травм, ні уретриту, ні катетеризації і т.д.
Клінічні прояви [ред.]
Стриктури сечівника характеризуються симптомами захворювань нижніх сечовивідних шляхів; клінічно відрізняються від інших обструктивних уражень.
Найчастіший і особливо важливий симптом – слабкий струмінь сечі. При повільно прогресуючому, поступовому розвитку захворювання переважають міктуричні симптоми, потім приєднуються постміктуричні, а накопичувальні симптоми з'являються пізніше за інші.
При ятрогенних та запальних стриктурах сечівника (після ендоскопічної операції, операції на статевому члені, застосування уретрального катетера) може бути виражений біль як при сечовипусканні, так при ерекції та еякуляції. Особливо сильно біль виражена у разі розвитку гнійно-деструктивних ускладнень.
Стриктура уретри неуточнена: Діагностика [ред.]
До основних методів дослідження стриктурисечівника відносять:
- аналіз скарг пацієнта та його анамнез;
- огляд та пальпація статевого члена, сечівника, мошонки та промежини;
- пальцеве дослідження анального каналу, простати та стінок прямої кишки;
Загальноклінічні аналізи сечі та крові, біохімічний аналіз крові, зокрема визначення концентрації креатиніну в сироватці.
Метод дозволяє визначити локалізацію, ступінь та протяжність звуження за збереження прохідності сечівника для контрастної речовини.
При облітерації візуалізується лише дистальна межа ураження.
При сечовипускальному каналі, що проходить, е контрастна речовина заповнює надстриктурну частину сечівника і візуалізує ступінь дилятації останнього. При непрохідному сечівнику та цистостомі під час напруги передньої черевної стінки контрастна речовина заповнює проксимальну ділянку сечівника до стриктури, що дозволить визначити протяжність облітерації. Неможливість таким чином візуалізувати проксимальну частину сечівника робить доцільним проведення бужа Гюйона через свищ і шийку сечового міхура в простатичну уретру, що також допомагає охарактеризувати протяжність облітерації.
У ряді випадків за допомогою обов'язкових методів досліджень не вдається отримати вичерпні відомості про анатомію стриктури сечівника, ускладнення і т.д. Саме тому необхідно провести додаткові (факультативні) дослідження:
- сонографія сечівника;
- ТРУЗІ простати та сечівника;
При обстеженні хворих з підозрою на стриктуру сечівника можуть бути застосовані й іншідіагностичні процедури:
- УФМ - Урофлоуметрія (за відсутності облітерації);
- УЗД сечового міхура (залишкова сеча);
- МСКТ (мультиспіральна комп'ютерна томографія) нирок з контрастуванням (за наявності симптомів ураження нирок та ВМП (верхніх сечовивідних шляхів));
- бактеріологічний аналіз сечі, зіскрібка або сечовипускального каналу, що відокремлюється.
Диференціальний діагноз [ред.]
Проводиться з іншими обструктивними захворюваннями нижніх сечових шляхів.
У ряді випадків необхідна диференціація з неврогенними ураженнями нижніх сечових шляхів, що виявляються обструктивними симптомами сечовипускання.
Стриктура уретри неуточнена: Лікування [ред.]
Основна мета - повне лікування стриктури сечовипускального каналу та її ускладнень. Однак досягнення цієї мети неможливе у ряді випадків.
• Небажання хворого піддаватися складній пластичній операції та вибір хворим на паліативний шлях лікування.
• Наявність множинних та тяжких рецидивів хвороби, що виключають можливість виконання радикальної реконструкції сечівника.
• Лікування від стриктури сечівника не завжди супроводжується можливістю ліквідації ускладнень.
• підвищення якості життя.
Немедикаментозне та оперативне лікування
До варіантів лікування стриктур сечівника відносяться:
- Внутрішню оптичну уретротомію;
- резекцію сечівника та уретроуретроанастомоз;
- резекцію сечівника та анастомотичну пластику;
Перші три підходи до лікування є виліковними.
Спостереження проводять у пацієнтів при:
- відсутності або малої кількості хворих, що турбуютьсимптомів;
- максимальну швидкість потоку сечі більше 12 мл/с;
- незначній кількості залишкової сечі (100 мл);
- відсутність рецидивів інфекційних захворювань сечових шляхів;
- Нормальний статус ВМП.
Кількість пацієнтів, які відповідають цим критеріям, серед чоловіків із стриктурами близько 3-4%; вони потребують щорічного довічного моніторування.
а) Бужування - найстаріший паліативний метод інвазивного лікування, що розглядається як періодично повторюваний і, як правило, довічний лікувальний прийом. Припинення бужування сприяє поверненню симптомів та об'єктивних ознак хвороби, тобто. клінічного прогресування захворювання.
Початковий етап бужування - найскладніший, оскільки поступова і багаторазово повторювана дилатація сечівника має бути безкровною. Поява уретрорагії - несприятлива ознака, що вказує на новий розрив слизової оболонки.
Бужування вимагає терпіння та акуратності від пацієнта та лікаря; хворого можна навчити самобужування.
б) Внутрішня оптична уретротомія. Більшість сучасних урологів визнає, що внутрішня оптична уретротомія за своєю ефективністю рівноцінна бужуванню: 50% пацієнтів після внутрішньої оптичної уретротомії протягом 2 років мають такий прогрес симптомів, що потребує відкритого оперативного втручання. Слід взяти до уваги і те, що після внутрішньої оптичної уретротомії потрібно щонайменше 3-6 місяців бужування, що починається з декількох разів на день і потім скорочується до 1-2 разів на тиждень. Досвід показав, що неефективність першої внутрішньої оптичної уретротомії У, що виявляється раннім рецидивом (через 2-3 міс), як правило, робить і другу, а тим більше і третю внутрішню оптичнууретротомію безперспективною.
Резекція сечівника з кінцевим уретроуретроанастомозом - ідеальний метод лікування при:
- травматичних стриктурах перетинчастого відділу сечівника;
- коротких (‹2 см) стриктурах бульбозного відділу сечівника будь-якої етіології.
в) Замісна уретропластика
Замісна уретропластика - найскладніша операція, оскільки у процесі виконання виникає багато спірних моментів.
Інфекція та ішемія тканин у зоні стриктури відіграють ключову роль у розвитку місцевих ускладнень.
- дерматити та целюліти.
До системних ускладнень належать:
- гострі та хронічні інфекції внутрішніх та зовнішніх статевих органів;
- гострі та хронічні інфекції верхніх та нижніх сечових шляхів