Множинна мієлома, Симптоми та лікування множинної мієломи, Компетентно про здоров’я на iLive
Множинна мієлома (мієломатоз; плазмоклітинна мієлома) є плазмоклітинною пухлиною, яка продукує моноклональний імуноглобулін, який впроваджується та руйнує довколишні кістки.
Найчастішими проявами хвороби є біль у кістках, ниркова недостатність, гіперкальціємія, анемія, рецидивні інфекції. Для діагностики необхідна наявність М-протеїну (часто є у сечі та відсутня у сироватці), деструктивних змін у кістках, визначення легких ланцюгів у сечі, підвищеного вмісту плазматичних клітин у кістковому мозку. Зазвичай потрібна біопсія кісткового мозку. Специфічна терапія включає стандартну хіміотерапію (зазвичай з алкілуючими препаратами, глюкокортикоїдами, антрациклінами, талідомідом) та високодозний мелфалан з аутологічною трансплантацією стовбурових клітин периферичної крові.
Захворюваність на множинну мієлому становить від 2 до 4 на 100 000 населення. Співвідношення чоловіків і жінок становить 6:1, більшість хворих старше 40 років. Захворюваність чорношкірих у 2 рази більша, ніж білих. Етіологія невідома, хоча певну роль грають хромосомні та генетичні фактори, опромінення, хімічні сполуки.
Код МКБ-10
Патофізіологія множинної мієломи
Плазмоклітинні пухлини (плазмоцитоми) продукують IgG приблизно у 55% і IgA приблизно у 20% хворих на множинну мієлому. У 40% цих хворих виявляється протеїнурія Бенс-Джонса, яка є наявність вільних моноклональних до або X легких ланцюгів у сечі. У 15-20% хворих плазматичні клітини секретують лише протеїн Бенс-Джонса. Ці хворі мають вищу частоту остеодеструкції, гіперкальціємії, ниркової недостатності та амілоїдозу, порівняно з іншими хворими,мають мієлому. Мієлома IgD зустрічається приблизно 1% випадків.
Дифузний остеопороз або локальні деструкції кісткової тканини розвиваються частіше у тазових кістках, хребті, ребрах та черепі. Ушкодження викликані заміщенням кісткової тканини плазмоцитомою, що розповсюджується, або активацією остеокластів цитокінами, які секретуються злоякісними плазматичними клітинами. Як правило, остеолітичні ушкодження мають множинний характер, але іноді виявляються солітарні внутрішньокісткові пухлини. Зовнішні плазмоцитоми зустрічаються рідко, але можуть виявлятися в будь-яких тканинах, особливо тканинах верхніх дихальних шляхів.
Зазвичай є гіперкальціємія та анемія. Часто зустрічається ниркова недостатність (мієломна нирка), яка обумовлена заповненням ниркових канальців білковими масами, атрофією епітеліальних клітин канальців та розвитком інтерстиціального фіброзу.
Підвищена чутливість до бактеріальних інфекцій обумовлена зниженням продукції нормального імуноглобуліну та інших факторів. Вторинний амілоїдоз зустрічається у 10% хворих з мієломою, найчастіше у пацієнтів, які мають протеїнурію Бенс-Джонса.
Симптоми множинної мієломи
Наполегливі болі в кістках (особливо в хребті та грудній клітці), ниркова недостатність, рецидивні бактеріальні інфекції є найбільш типовими проявами множинної мієломи. Часто трапляються патологічні переломи. Деструкції тіл хребців можуть призводити до компресії спинного мозку та параплегії. Переважним симптомом часто є анемія, яка може бути єдиною причиною для обстеження хворого, частина хворих мають прояви синдрому гіперв'язкості (див. нижче). Часто зустрічаються периферична нейропатія, тунельний кистьовий синдром, аномальнакровоточивість, симптоми гіперкальціємії (наприклад, поліурія, полідипсія). Лімфаденопатія та гепатоспленомегалія нетипові для хворих з множинною мієломою.
Діагностика множинної мієломи
Множинна мієлома підозрюється у хворих старше 40 років з наявністю незрозумілих болів у кістках (особливо вночі або під час відпочинку), інших типових симптомів або наявністю лабораторних відхилень, таких як підвищений рівень білка в крові та сечі, гіперкальціємія, ниркова недостатність або анемія. Обстеження складається з визначення стандартних показників крові, електрофорезу білків, рентгенологічного обстеження та дослідження кісткового мозку.
Варіанти проявів множинної мієломи
Плазмоцитоми виявляються поза кістковим мозком
Солітарна кісткова плазмоцитома
Одиничне кісткове вогнище плазмоцитоми, яке зазвичай продукує М-протеїн
Остеосклеротична мієлома (POEMS синдром)
Полінейропатія (хронічна запальна полінейропатія), органомегалія (гепатомегалія, спленомегалія, лімфаденопатія), ендокринопатія (наприклад, гінекомастія, атрофія яєчок), М-протеїн, зміни шкіри (наприклад, гіперпігментація, підвищений ріст волосся)
Відсутність М-протеїну в сироватці та сечі, наявність М-протеїну у плазматичних клітинах
Стандартні показники крові включають загальний аналіз крові, ШОЕ та біохімічний аналіз крові. Анемія є у 80% хворих, зазвичай нормоцитарно-нормохромна з формуванням множини аглютинатів, що включають зазвичай від 3 до 12 еритроцитів.
Кількість лейкоцитів та тромбоцитів зазвичай нормальна. Часто є підвищення рівня сечовини, сироваткового креатиніну та сечової кислоти, ШОЕ може перевищувати 100 мм/год. Аніонний інтервал іноді низький. Гіперкальціємія присутня на моментпостановки діагнозу у 10% хворих.
Виробляється електрофорез білків сироватки та у разі відсутності певного результату здійснюється електрофорез білків 24-годинного концентрату сечі. У 80-90% хворих при електрофорезі білків сироватки визначається М-протеїн. У 10-20% хворих, що залишилися, зазвичай визначаються вільні моноклональні легкі ланцюги (білок Бенс-Джонса) або IgD. У цих хворих майже завжди визначається М-протеїн при електрофорезі сечі. Електрофорез з імунофіксацією ідентифікує клас імуноглобуліну М-протеїну і часто визначає білок легкого ланцюга, якщо імуноелектрофорез білків сироватки був помилково негативним. Електрофорез з імунофіксацією рекомендується виконувати у випадках, коли електрофорез білків сироватки був негативним за наявності вагомих підстав для підозри на мієлому.
Рентгенографічне обстеження включає оглядові знімки кісток скелета. У 80% випадків є дифузний остеопороз або літичні зміни кісток округлої форми. Радіонуклідне сканування кісток зазвичай не є інформативним. МРТ може забезпечити більш детальну картину і рекомендується за наявності болю та неврологічних симптомів та відсутності даних на звичайній рентгенографії.
Виконується також аспірація та біопсія кісткового мозку, при яких виявляється дифузний розподіл або скупчення плазматичних клітин, що свідчить про наявність кістковомозкової пухлини. Ураження кісткового мозку зазвичай нерівномірне і частіше визначається підвищена кількість плазматичних клітин із різним ступенем дозрівання. Іноді кількість плазматичних клітин буває нормальною. Морфологія плазматичних клітин не залежить від класу імуноглобуліну, що синтезується.
У хворого, що має М-протеїн у сироватці крові, є підстави припускати наявність мієломипри рівні протеїнурії Бенс-Джонса більше 300 мг/24 год, остеолітичних ушкодженнях (без ознак метастатичного раку або гранулематозного захворювання) та наявності підвищеного вмісту плазматичних клітин у кістковому мозку.
До кого звернутись?
Лікування множинної мієломи
Хворі потребують серйозного підтримуючого лікування. Амбулаторна підтримуюча терапія допомагає зберегти щільність кісткової тканини. Аналгетики та паліативні дози променевої терапії (18-24 Гр) можуть полегшити біль у кістках. Однак променева терапія може перешкоджати проведенню курсової хіміотерапії. Всі хворі повинні також отримувати біфосфонати, які зменшують ризик розвитку ускладнень з боку скелета, полегшують біль у кістках і мають антипухлинну активність.
Адекватна гідратація є профілактикою ушкодження нирок. Навіть хворі на тривалу, масивну протеїнурію Бенс-Джонса (10-30 г/добу) можуть зберегти функцію нирок, якщо вони підтримують діурез понад 2000 мл/добу. У хворих з протеїнурією Бенс-Джонса дегідратація, що супроводжує введення внутрішньовенного високоосмолярного контрасту, може викликати гостру ниркову недостатність.
Для лікування гіперкальціємії використовуються рясна гідратація та біфосфонати, іноді спільно з преднізолоном 60-80 мг внутрішньо на добу. Хоча більшість хворих не потребують прийому алопуринолу, прийом 300 мг на добу показаний за наявності ниркової недостатності або симптомів гіперурикемії.
Показано проведення профілактичної вакцинації проти пневмококової інфекції та грипу. Призначення антибіотиків проводиться при документованій бактеріальній інфекції та не рекомендується рутинне профілактичне призначення антибіотиків. Профілактичне введення внутрішньовенного імуноглобуліну може знизити ризикінфекційних ускладнень, зазвичай призначається хворим із частими рецидивуючими інфекціями.
Рекомбінантний еритропоетин (40 000 ОД підшкірно 3 рази на тиждень) застосовують у хворих з анемією, що не коригується хіміотерапією. Якщо анемія призводить до порушень серцево-судинної системи, використовують трансфузії еритроцитної маси. При розвитку синдрому гіперв'язкості проводиться плазмаферез. Проведення хіміотерапії показано для зменшення сироваткового або сечового М-протеїну. Постцитостатичну нейтропенію може сприяти розвитку інфекційних ускладнень.
Стандартна хіміотерапія зазвичай складається з курсів перорального мелфалану [0,15 мг/(кг х добу) всередину] та преднізолону (20 мг 3 рази на день) кожні 6 тижнів з оцінкою відповіді через 3-6 місяців. Поліхіміотерапія може проводитися із застосуванням різних режимів із внутрішньовенним введенням препаратів. Ці режими не покращують довготривале виживання порівняно з комбінацією мелфалану та преднізолону, але можуть забезпечувати більш швидку відповідь у хворих з дисфункцією нирок. Проведення аутологічної трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин показано хворим молодше 70 років з адекватною функцією серця, печінки, легень та нирок зі стабільним перебігом хвороби або гарною відповіддю після кількох курсів стандартної хіміотерапії. Цим хворим проводиться початкова хіміотерапія вінкрістином, доксорубіцином та дексаметазоном або дексаметазоном з талідомідом. При необхідності призначення мієлоїдного ростового фактора препарати, що пригнічують функцію кісткового мозку, алкілуючі агенти та препарати нітрозосечовини не призначаються. Проведення алогенної трансплантації з немієлоаблативними режимами кондиціювання (наприклад, низькі дози циклофосфоміду та флударабіну або променевої терапії) у деяких хворих може покращувативиживання без ознак захворювання до 5-10 років внаслідок зниження токсичності та наявності імунного алогенного антимієломного ефекту. Цей метод показаний хворим віком до 55 років з хорошим фізіологічним резервом. При рецидиві або рефрактерній мієломі застосовуються нові препарати (талідомід, імуномодуляторні препарати, інгібітори протеасом), ефективність цих препаратів як терапія 1-ї лінії вивчається.
Підтримуюча терапія проводиться нехіміотерапевтичними препаратами, включаючи інтерферон, які забезпечують тривалий ефект, але мають деякі побічні дії. Застосування глюкокортикоїдів як підтримуюча терапія вивчається.