МНОЖИВІ ПЕРЕЛОМИ І ПОЄДНАНІ ПОШКОДЖЕННЯ

Політравма - це сукупність двох і більше ушкоджень, що потребують спеціалізованого лікування, характер якого залежить від особливостей кожного з ушкоджень та взаємного впливу їх на організм. Це не просто сума ушкоджень, а саме їх сукупність, тобто загальний, результуючий підсумок усіх ушкоджень. Характер і тяжкість цього «підсумку» визначатимуть характер, послідовність та інтенсивність лікувально-профілактичних заходів як загального порядку, так і спеціально спрямованих на кожне локальне ушкодження. Ми виділяємо такі види політравм.

1. Множинні ушкодження.

1.1. Множинні переломи кісток.

1.1.1. Множинні переломи кісток тулуба.

1.1.2. Множинні переломи кісток кінцівок. одного сегмента.

- Діафізарні. Двох кінцівок:

Трьох і чотирьох кінцівок.

1.2. Інші види множинних ушкоджень.

2. Поєднані ушкодження.

2.1. Поєднані переломи кісток кінцівок.

2.1.1. Поєднана черепно-мозкова травма.

2.1.2. Поєднані пошкодження хребта.

2.1.3. Поєднані ушкодження грудей.

2.1.4. Поєднані пошкодження тазу.

2.1.5. Поєднані ушкодження органів живота.

2.1.6. Поєднані ушкодження магістральних судин, нервів, великі руйнування м'язів, клітковини, шкіри.

2.2. Інші види поєднаних ушкоджень. 3. Комбіновані поразки.

3.5. Інші види. комбінованих поразок.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ МНОЖНИХ ПЕРЕЛОМІВ

Лікування постраждалих із політравмами становить одну з актуальних проблем сучасної медицини. Для вирішення цієї складної проблеми потрібні зусилля багатьох фахівців. Основні зусилля травматологів та ортопедівповинні бути спрямовані на поліпшення результатів лікування множинних переломів і переломів кісток опорно-рухового апарату в поєднанні з пошкодженнями внутрішніх органів живота, грудей, з ЧМТ, спинномозковою травмою, а також з пошкодженнями магістральних судин, великих нервових стовбурів, великими руйнуваннями м'яких тканин, істотно прогноз як життя постраждалих, так відновлення функції пошкоджених кінцівок.

Основні принципи лікування постраждалих з важкими політравмами в даний час досить повно розроблені практично та обґрунтовані теоретично: насамперед мають здійснюватись заходи реанімації та інтенсивної терапії, спрямовані на збереження життя постраждалого та відновлення функції життєво важливих органів. Терміни та обсяг лікування всіх інших пошкоджених органів та систем, у тому числі й опорно-рухового апарату, визначаються ефективністю протишокової терапії та прогнозом для життя постраждалого та життєздатності пошкодженого органу.

Хоча переломи кісток безпосередньо не загрожують життю постраждалих, не можна не враховувати, що область перелому, а тим більше кількох переломів також є джерелом крововтрати, інтоксикації, інтенсивних больових подразників. Крім того, переломи кісток завжди приховують загрозу жирової емболії, а руйнування м'яких тканин - загрозу розвитку гнійної, гнильної або анаеробної інфекції. Тому, незважаючи на тяжкість травми, спеціалізоване лікування переломів не можна відкладати на тривалі терміни, оскільки розлади місцевого кровообігу, запальні процеси, больовий синдром ускладнюють загальний стан постраждалих, а втрата функції пошкоджених сегментів кінцівок веде до стійкої інвалідності.

З практичної точки зору, доцільнорозділити лікування переломів на попереднє та остаточне. Попереднє лікування переломів слід розглядати як важливу складову частину комплексу реанімаційних заходів та інтенсивної терапії та здійснювати обов'язково всім постраждалим у перші години госпіталізації.

Показаннями до попереднього лікування перелому є:

– важкий шок та термінальні стани;

- Масове надходження хворих;

– відсутність можливостей виконати остаточне спеціалізоване лікування переломів (наприклад, за відсутності спеціаліста, надання допомоги у неспеціалізованому лікувальному закладі тощо).

Попереднє лікування переломів включає попередню репозицію і попередню фіксацію переломів.

Основними завданнями попередньої репозиції є:

– усунення грубих кутових та ротаційних деформацій, що порушують місцевий кровообіг та травмують м'які тканини, судини, нерви;

- Орієнтування дистального фрагмента вздовж осі проксимального;

- Відновлення по можливості довжини пошкодженого сегмента;

- Надання кінцівки функціонально вигідного положення;

Попередню репозицію здійснюють, як правило,

закритим ручним способом, при відкритих переломах можливий також візуальний контроль. Безперечно, цінним засобом попередньої репозиції є скелетне витягування. Однак слід пам'ятати, що без додаткових маніпуляцій (іноді досить складних) досягти точної репозиції стандартною системою скелетного витягу вдається рідко.

Завданнями попередньої фіксації уламків є:

– усунення можливості грубих зсувів уламків при виконанні вимушених маніпуляцій у постраждалих (наприклад, для спінальної пункції, дляпрофілактики пролежнів, для транспортування, для зміни білизни тощо), а також при руховому збудженні;

- Забезпечення дистракції суглобів при внутрішньосуглобових переломах;

– забезпечення можливості обробки ран та наступного

догляду та контролю за ними;

- Збереження довжини сегмента при оскольчатих переломах.

Відомі засоби попередньої фіксації уламків -

гіпсові пов'язки та системи скелетного витягу - не можуть повністю забезпечити виконання цих завдань. Застосування різних пристроїв позавогнищевої фіксації уламків значно підвищило ефективність як попереднього, так і остаточного лікування переломів будь-якої локалізації.

Завданням попереднього лікування відкритих переломів є:

- тимчасова зупинка кровотечі (за допомогою затискачів, пов'язки, що давить, джгута);

- місцеве введення новокаїну з антибіотиками;

– видалення поверхнево лежачих уламків (великі уламки доцільно відмити, обробити антисептиками, «наситити» антибіотиками, зберігати в холодильнику);

– активне дренування (при сильному забрудненні – одночасне промивання рани розчином хлоргексидину, хлорофіліпту, діоксидину).

Після виведення постраждалих із шоку здійснюють остаточне лікування відкритих переломів шляхом повноцінної хірургічної обробки.

За наявності кількох ран доцільно спочатку обробити важчу, більш забруднену, тобто спочатку необхідно ліквідувати головне вогнище інфекції, а потім уже обробляти менш небезпечні осередки потенційної інфекції, обробку яких, можливо, доведеться відкласти через погіршення стану потерпілого після першого втручання. .

За наявності відкритих та закритих переломів остаточне лікування необхідно виконатиспочатку в області відкритого пошкодження, так як воно є реальним осередком гнійної інфекції, і поки це вогнище не буде ліквідовано, навряд чи доцільно виконувати чисту операцію. Ризик розвитку гнійної інфекції значно зростає при вимушеному відстроченні хірургічної обробки відкритого перелому, наприклад у зв'язку з розвитком шоку після внутрішнього остеосинтезу закритого перелому стегна. Теза «закритий перелом має лікуватися закрито» набуває особливого значення при політравмі. Для його реалізації є сучасні засоби внеочаговой зовнішньої фіксації.

Остаточне лікування переломів, завданням якого є точна репозиція і міцна фіксація уламків, здійснюють після ліквідації загрозливих для життя станів та інфекційних ускладнень. Якщо у гострому періоді травми стан потерпілого не ускладнюється розвитком шоку, то остаточне лікування переломів доцільно здійснювати у перші 2 доби. Для лікування поліфрактур найкращі комбіновані методи, спрямовано використовують позитивні якості декількох методів відповідно до конкретного поєднання пошкоджень. При виборі методу остаточної фіксації уламків перевагу слід надавати тим, які дозволяють швидше активізувати потерпілого, підняти його на ноги та відновити функцію ходьби.