Морфологічна класифікація гострого лімфобластного лейкозу
(FAB-класифікація)
| Морфологічні ознаки Лімфобластів | L1 | L2 | L3 |
| Розміри клітин | Малі клітини однорідні | Великі клітини неоднорідні | Великі клітини однорідні |
| Розміри цитоплазми | Цитоплазма мізерна | Цитоплазма помірно виражена | Цитоплазма помірно виражена |
| Базофілія цитоплазми | Слабо виражена | Слабо виражена іноді помірна | Виражена |
| Цитоплазматичні вакуолі | Можуть бути або відсутні | Можуть бути або відсутні | Виражені значно |
| Ядерний хроматин | Ніжна хроматинова мережа або у вигляді глибок | Ніжна хроматинова мережа | Ніжна хроматинова мережа |
| Форма ядра | Правильна округла, можуть бути зазубрини | Правильна, можуть бути зазубрини | Правильна округла або овальна |
| Ядрішко | Невиразне чи не визначається | Одне або більше, велике виражене | Одне або більше, велике виражене |
| Субпопуляції лімфобластів | 75% О-лімфобласти 25% Т-лімфобласти | 75% О-лімфобласти 25% Т-лімфобласти | В – лімфобласти |
| Розподіл хворих за віком (%) – діти – дорослі | |||
| Прогноз | Більш сприятливий | Менш сприятливий | Прогноз дуже поганий |
Цитохімічні дослідження, які визначають за допомогою цитохімічного фарбування належність клітин до певної лінії диференціювання. Найбільш характерні цитохімічні показники:
- Визначення мієлопероксидази. Принцип методу заснований на тому, що система перекису – піроксидаза гранулЛейкоцити здатні окислювати різні барвники. Висока активність мієлопероксидази проявляється в мієлобластах, лімфобласти дають негативну реакцію;
- визначення фосфоліпідів засноване на здатності барвника чорного судна розчинятися в нейтральних жирах, фосфоліпідах і забарвлювати ці сполуки. Для лімфобластів характерна негативна реакція на ліпіди, для мієлобластів – позитивна;
При різних морфологічних варіантах гострого лімфобластного лейкозу цитохімічні реакції можуть бути дуже варіабельними.
Імунологічна класифікація. Імунологічні варіанти гострого лімфобластного лейкозу виділяються за допомогою моноклональних антитіл до диференціювальних антигенів лімфоцитів та гемопоетичних клітин. Розрізняють В-клітинні та Т-клітинні лімфолейкози з підрозділом на варіанти усередині цих основних груп (табл. 15).
Специфічні особливості наявності поверхневих та цитоплазматичних антигенів Т- та В-лімфоцитів використовуються як маркери для ідентифікації та класифікації походження та стадії диференціювання лімфопроліферативних захворювань. Використання панелі моноклональних антитіл до кластерів диференціювання та визначення відсоткового співвідношення їх експресії в бластній популяції дозволяє вказати, до якої Т- або В-лінії відноситься лейкемічний клон у даного хворого. Поділ лімфобластів при ОЛЛ на гетерогенні групи відповідно до стадій дозрівання та імунологічних поверхневих маркерів і в даний час залишається важливим прогностичним фактором.
Для ОЛЛ В-лінії факторами визначення тактики лікування є вік хворого, ініціальний лейкоцитоз та цитогенетичні аномалії. Для Т-клітинного ОЛЛ немає ознак, що впливають на вибір терапії, він сам по собі є прогностичнимнесприятливим і потребує більш інтенсивного лікування. Як правило, для нього характерні старший вік, наявність екстрамедулярного ураження та високий лейкоцитоз.
Імунологічна класифікація гострого лімфобластного лейкозу
| ОЛЛ В-лінії Основний критерій: експресія CD79a у цитоплазмі та/або CD22 та/або CD19 | |
| У I Про-В-ОЛЛ | CD19 + та/або CD79a + та/або CD22 + У цитоплазмі відсутні m ланцюга На мембрані відсутня IgM |
| У II Common ОЛЛ | CD10 + CD19 + та/або CD79a + та/або CD22 + У цитоплазмі відсутні m ланцюга На мембрані відсутня IgM |
| У III Пре-В ОЛЛ | CD10 + /- CD19 + та/або CD79a + та/або CD22 + виявляються m + в цитоплазмі |
| У IV Зрілий В ОЛЛ | Мембранний IgM + CD10 + /- CD19 + та/або CD79a + та/або CD22 + |
| ОЛЛ Т-лінії Основний критерій: експресія цитоплазматичного або мембранного CD3 | |
| Т I Про-Т ОЛЛ | CD7 + CD3 у цитоплазмі |
| Т II Пре-Т ОЛЛ | CD7 + CD2 + та/або CD5 + та/або CD8 + на мембрані кілька Т-антигенів але немає CD3 та CD1а CD3 в цитоплазмі |
| Т III Кортикальний ОЛЛ | CD1а + CD3 у цитоплазмі або на мембрані |
| Т IV Зрілий Т ОЛЛ | CD3 на мембрані (і в цитоплазмі) CD1а відсутня |
Поділ ОЛЛ по клітинних лініях має фармакологічне значення. Встановлено, що лейкемічні лімфобласти мають підвищений рівень ферменту дигідрофолатредуктази, що інактивує метотрексат у клітинах, причому при Т-ОЛЛ це підвищення значно більше, ніж при В-лінійному. Як наслідок цього в сучасних протоколах рекомендується застосування високодозного метотрексату при Т-ОЛЛ, оскільки вважається, що це допоможе подолати резистентність до нього.
Цитогенетичні та молекулярно-генетичні методи дозволяють оцінити стан хромосомного апарату - кількість хромосом та їх структурні зміни (транслокації, інверсії, делеції). Наявність цитогенетичних аномалій та ДНК-індекс (співвідношення кількості ДНК у лейкемічних клітинах і в клітинах з нормальним диплоїдним каріотипом) виявились значним прогностичним фактором. Цитогенетична аномалія (Ph-хромосома), що характеризується делецією або транслокацією 22q11, зустрічається у 5% дітей, хворих на ОЛЛ, має поганий прогноз, виживання становить 25-30% у дітей. Найчастіше це діти старшого віку, з гіперлейкоцитозом, ОЛЛ-лінійного фенотипу (CD10+, CD19+, CD34+). Вихід у ремісію може статися, але потім з'являється ранній рецидив. У плані лікування таких пацієнтів перевага надається алогенної ТКМ від сумісного спорідненого донора в перші 6 місяців захворювання, що знижує ризик токсичної смерті та рецидиву.
Ще одним відомим несприятливим чинником є транслокації t[1;19]. Вона, як правило, зустрічається у дітей віком від 10 років з В-лінійним фенотипом (CD10+, CD19+, CD34+). Незважаючи на інтенсивну терапію виживання цих хворих становить близько 40%.
Діти 1-го року життя 68-81% випадків виявляється транслокація t[4;11], що зумовлює поганий прогноз. ДНК-індекс вище 1,16 (більше 50 хромосом у пухлинній клітині) зустрічається у 20% пацієнтів старше 1-го року незалежно від ініціального лейкоцитозу та віку та асоціюється з гарним прогнозом. Припускають, що при цьому значно більше клітин знаходиться в фазі S, і вони більш чутливі до цитостатичних препаратів. Ще однією сприятливою цитогенетичною ознакою є наявність транслокації t[12;21], яка зустрічається у 25% дітей, як правило, із common-варіантом ОЛЛ.Безрецидивне виживання таких пацієнтів може досягати 100%.
Загальний аналіз сечі - специфічних особливостей немає, при ураженні нирок відзначаються протеїнурія, мікрогематурія, можлива циліндрурія.
Біохімічний аналіз крові - можливе збільшення вмісту ЛДГ, фібриногену, при ураженні печінки - гіпербілірубінемія, підвищення активності аланінової амінотрансферази, лужної фосфатази, зниження вмісту альбуміну; при ураженні нирок та розвитку ниркової недостатності – підвищення вмісту сечовини та креатиніну.
Рентгенографія та томографія легень - за наявності лейкозного пневмоніту визначаються посилений легеневий малюнок, дрібно- і великовогнищеві тіні по всій легеневій тканині. За допомогою цих методик також виявляються збільшені лімфатичні вузли середостіння, поразка плеври, плевральний випіт.
Електрокардіографія - при лейкемічній інфільтрації міокарда виявляються зміни міокарда та вигляді зниження амплітуди зубця Т у кількох відведеннях, частіше та грудних. У ряді випадків при вираженій інфільтрації міокарда можливий розвиток атріовентрикулярної блокади різного ступеня.
Ультразвукове дослідження. Ехокардіографія може виявити при тяжкому ураженні міокарда розширення порожнин серця та зниження фракції викиду (ознака зменшення скорочувальної здатності міокарда). Ультразвукове дослідження печінки та селезінки виявляє збільшення цих органів, при лейкемічній інфільтрації печінки виявляються дрібноосередкові зміни ехогенності, можливе виявлення інфарктних вогнищ у селезінці. Ультразвукове дослідження нирок може виявити двосторонні дифузні зміни ехоструктури.
Радіоізотопне сканування печінки - в даний час застосовується рідко, виявляються збільшенняпечінки; зниження поглинання радіофармпрепарату з дифузним нерівномірним його накопиченням.
Спинномозкова пункція - проводиться за наявності симптоматики ураження нервової системи. Характерні зміни цереброспінальної рідини описані вище. Дослідження проводяться при рівні тромбоцитів не менше ніж 30 000 /мкл. Для приготування цитопрепарату необхідно 2 мл ліквору.
Узагальнені критерії діагностики ОЛ представлені в табл. 16.
Ремісія гострого лейкозу - це зникнення патологічних клініко-гематологічних проявів захворювання під впливом поліхіміотерапії, що називається терапією індукції (Л. І. Ковальова, 1990).