Можливості ендоваскулярної хірургії при лікуванні хворих з поєднаним ураженням коронарних та
Матеріали та методи У дослідження було включено 68 хворих [66 (97%) чоловіків, 2 (3%) жінки], які зазнали стентування внутрішньої сонної артерії. До 1-ї групи було включено 43 хворих, яким також виконували стентування коронарних артерій, у 2-у – 25 пацієнтів, яким виконувалося АКШ. Вік пацієнтів коливався від 49 до 73 років (загалом склавши 62,5±7,8 року). Всі хворі проходили неінвазивний скринінг, який включав як обов'язковий тест ультразвукову доплерографію і ультразвукове дуплексне сканування. Наявність гемодинамічно значущих уражень внутрішньої сонної артерії, за даними ультразвукової доплерографії та дуплексного сканування, служило показанням до проведення як коронарографії, так і ангіографії брахіоцефальних артерій. Тривалість анамнезу ІХС становила від 6 міс до 2 років (в середньому 1,7 ± 0,8 року). Звуження ствола лівої коронарної артерії було виявлено у 3 (4,4%) пацієнтів, ураження 3 коронарних артерій – у 33 (48,5%) хворих, 2 артерій – у 27 (39,7%) та стеноз 1 артерії – у 5 (7,3%) пацієнтів. Серед хворих з ураженням 2 коронарних артерій найчастіше звуження локалізовані у передній міжшлуночковій гілки (ПМЖВ) та правій коронарній артерії (ПКА) – 21 (77,7%) випадок. Значно рідше зустрічалося одночасне поразка ПМЖВ та артерій системи огинаючої гілки та гілки тупого краю (ОВ/ВТК) – у 3 (11%) пацієнтів, ПКА та ОВ/ВТК – у 3 (11%) хворих. Серед хворих з ураженням 1 коронарної артерії у 3 (60%) звуження локалізувались у ПМЖВ, у 1 (20%) – у ПКА та у 1 (20%) – у системі ОВ/ВТК. Стентування 1 коронарної артерії виконувалось у 6 (13,9%)хворих, 2 – у 29 (67,4%) та 3 – у 8 (18,6%) пацієнтів. У 43 хворих на стентування були піддані 86 коронарних артерій (у середньому 2,0 у розрахунку на 1 хворого). Імплантовано 134 стенти (у середньому 3,1 стенти на 1 хворого). Середня довжина стентованих сегментів склала 188 ± 53 мм (від 9 до 58 мм). Середня толерантність до фізичного навантаження у хворих зі стабільною стенокардією становила 59,8±4,9 Вт. Фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), за даними ехокардіографії, становила середньому 42,8±3,8%. У 8 (13%) хворих фракція викиду лівого шлуночка вбирається у 35% і становить середньому 32,2±2,7%. Асимптомний перебіг цереброваскулярної патології відмічено у 42 (61,7%) із 68 хворих, симптоми цереброваскулярної недостатності – у 26 (38,2%). Ішемічний інсульт в анамнезі відзначався у 7 (27%) із 26 "симптомних" хворих. У 2 пацієнтів зі стенозом лівої внутрішньої сонної артерії виявлено оклюзію правої внутрішньої сонної артерії. У 3 хворих виявлено гемодинамічно значуще звуження обох внутрішніх сонних артерій. Ендоваскулярні втручання на коронарних та сонних артеріях виконувались у 11 (25,5%) хворих з IV функціональним класом (ФК), у 22 (51,1%) – з III ФК та у 10 (23,2%) хворих з нестабільною стенокардією . Після стентування сонних артерій 14 (56%) хворим із трисудинним ураженням коронарних артерій, а також 11 (44%) хворим із двосудинним ураженням у середньому через 39±22 дні виконувалася операція АКШ. У 4 (9,3%) хворих, яким виконували лише ендоваскулярні втручання, відзначалися порушення ритму серця, у 9 (21%) був цукровий діабет. У 1 хворого виражений стеноз мітрального клапана поєднувався з ІХС, атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, гемодинамічно значущим стенозом лівої внутрішньої сонної артерії та хронічнимобструктивним захворюванням легень. Цьому пацієнту на різних етапах лікування виконано стентування нижніх артерій кінцівок, внутрішньої сонної артерії, а також поєднана операція АКШ і протезування мітрального клапана. У 1 больного ИБС в сочетании со стенозами обеих внутренних сонных артерий и аневризмой брюшного отдела аорты на разных этапах лечения были выполнены одномоментная операция АКШ в сочетании с эндартерэктомией из правой внутренней сонной артерии, эндопротезирование аневризмы брюшной аорты и стентирование левой внутренней сонной артерии .
Повне розкриття стенту підтверджено результатами дуплексного сканування. У 1 хворого з субтотальними стенозами обох внутрішніх сонних артерій у поєднанні з багатосудинним ураженням коронарних артерій та онкологічним процесом шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) на 1-му етапі лікування виконано одномоментне стентування коронарних артерій та правої внутрішньої 2-му етапі виконати операцію на ШКТ. У 65 (95,5%) хворих при стентуванні внутрішньої сонної артерії були використані різні пристрої для захисту головного мозку. У 51 випадку застосовувався пристрій "Angioguard" ("Cordis"), у 3 - "Percusurge" ("Medtronic"), у 5 - "Accunet" ("Guidant"), у 5 - "EPI" ("Boston Scientific") і в 1 - "Emboshield" ("Abbott"). У 3 хворих стентування внутрішньої сонної артерії виконувалося до впровадження у світову практику захисних пристроїв. При стентуванні внутрішньої сонної артерії були використані стенти, що саморозкриваються, "Smart", "Precise" ("Cordis"), "Cristallo" ("Invatek"), "Zilver" ("COOK"), а також балонорозширюваний стент "Palmaz" ("Cordis "). Всім хворим при стентуванні коронарних артерій було імплантовано стенти з антипроліферативним лікарським покриттям "Cypher"("Cordis"). За 2 дні до ендоваскулярного втручання призначався аспірин (300 мг на добу) та плавікс (75 мг на добу). Операцію проводили доступом через стегнову артерію. Внутрішньовенно вводилося 5000 ОД гепарину. У 8 хворих зі стенозами внутрішньої сонної артерії понад 90% для предилатації використовували коронарний балон діаметром 30-35 мм.
Безпосередні результати Несприятливими подіями вважали летальний кінець, інфаркт міокарда та інсульт. Інфаркт міокарда підтверджувався за даними електрокардіограми (ЕКГ), ЕхоКГ та рівнем ферментів. Інсультом вважали новий осередковий неврологічний дефіцит, що не проходить протягом 24 год. У 38 (88,3%) з 43 хворих втручання проводилися в 2 етапи, а в 5 (11,6%) - в 1 етап. Технічний успіх при стентуванні коронарних артерій становив 95,3% (41 хворий). У 1 (2,3%) хворого з ураженням 3 коронарних артерій після стентування 2 коронарних артерій проводилися невдалі спроби реканалізації оклюзії 3-ї артерії. У 1 (2,3%) хворого з ураженням 3 коронарних артерій було виконано успішне стентування лише 1 "клінікозалежної" артерії. Після виконання стентування коронарних артерій у більшості хворих відзначалася позитивна динаміка стану: клінічна картина стенокардії III ФК зберігалася лише у 2 (4,6%) хворих, II ФК – у 12 (27,9%), а у 29 (67,4%) ) хворих на клінічну картину стенокардії була відсутня. У 30 (69,7%) пацієнтів після виконання ендоваскулярних втручань відзначалася висока толерантність до фізичного навантаження, у 2 (4,6%) – низька. У 11 (25,5%) випадках проведення навантажувальних проб було припинено через втому пацієнтів, а рівень толерантності до фізичних навантажень був розцінений як середній. Середня толерантність до фізичного навантаження у хворих зі стабільною стенокардією зросла59,8±4,9 до 112,8±5,7 Вт (р 0,05). У групі хворих зі зниженою (≤35%) ФВ (n=8) також відзначалося деяке збільшення величини ФВЛЗ з 32,2±2,7% до 37,3±4,15% (р>0,05). Технічний успіх стентування внутрішньої сонної артерії становив 98,5% (67 хворих). У 1 пацієнта не вдалося провести пристрій для захисту головного мозку через субтотальний стеноз лівої внутрішньої сонної артерії. Середній ступінь стенозу після стентування внутрішніх сонних артерій зменшився з 787±72 до 83±35%, також регресували клінічні прояви ішемії головного мозку у 19 "симптомних" хворих. Частота смерті, інсульту та/або інфаркту міокарда протягом 30 днів після втручання представлена в таблиці. Як випливає з таблиці, у групі пацієнтів, яким виконувалося стентування як внутрішньої сонної артерії, так і коронарних артерій, гострий інфаркт міокарда без зубця Q розвинувся у 1 (2,3%) хворого через 3 дні після стентування внутрішньої сонної артерії. Цьому пацієнту екстрено були виконані ангіопластика та стентування вираженого стенозу ПМЖВ та оклюзії ПКА. У 1 (2,3%) хворого після стентування внутрішньої лівої сонної артерії спостерігалися клінічні прояви малого інсульту. Один (2,3%) хворий з тяжким трисудинним ураженням коронарних артерій, оклюзією лівої внутрішньої сонної артерії та стенозом 80% правої внутрішньої сонної артерії помер від гострої серцевої недостатності через 5 годин після одномоментного стентування правої сонної та трьох коронар. При розтині було виявлено гострий тромбоз стентів ПМЖВ. У групі хворих, яким виконувалося стентування внутрішньої сонної артерії у поєднанні з АКШ, розвитку гострого інфаркту міокарда не спостерігалося. Великий інсульт розвинувся у 1 (4%) випадку. Один пацієнт помер після операції АКШ черезнекардіальних ускладнень.
Віддалені результати У віддаленому періоді клінічні результати були простежені у 36 (52,9%) з 68 хворих. З них 21 (58,3%) пацієнту виконувалося стентування внутрішньої сонної та коронарних артерій (1-а група), а 15 (41,6%) – стентування внутрішньої сонної артерії з подальшою операцією АКШ (2-я група). Середній термін спостереження після виконання ендоваскулярних втручань коливався від 6 місяців до 4 років (в середньому 22,4±8,7 місяців). У 1-й групі виживання становило 90,5%, летальність – 9,5% (n=2). Двоє пацієнтів 1-ї групи померли від злоякісних новоутворень. У 2-й групі виживання становило 86,7%, летальність - 13,3% (n = 2). Один хворий із двостороннім стенозом внутрішніх сонних артерій, якому планувалося АКШ з приводу тяжкого трисудинного ураження коронарних артерій у поєднанні зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії, помер через 11 місяців після стентування обох внутрішніх сонних артерій від гострої серцевої. Один хворий з асимптомним субтотальним стенозом лівої внутрішньої сонної артерії, якому планувалося АКШ у зв'язку з тяжким трисудинним ураженням коронарних артерій, помер через 6 місяців після стентування внутрішньої сонної артерії від гострої серцевої недостатності. Обстеження у віддаленому періоді включало: ЕКГ, проведення навантажувальних проб, ЕхоКГ, неврологічне дослідження, дуплексне сканування брахіоцефальних артерій та ангіографію. Розвитку гострого інфаркту міокарда у віддаленому періоді спостереження у хворих 1-ї та 2-ї груп ми не спостерігали. Повернення стенокардії у 1-й групі було виявлено у 1 (5,2%) з 19 хворих, у 2-й – у 2 (15%) із 13 хворих. У віддаленому періоді з 19 хворих 1-ї групи клінічна картина стенокардії III ФК зберігалася у 2 (10,5%) хворих, IIФК – у 1 (5,2%), а у 16 (84,2%) хворих не було. Серед хворих 2-ї групи клінічна картина стенокардії ІІІ ФК зберігалася у 2 (15%) хворих, ІІ ФК – у 4 (31%), а у 7 (54%) була відсутня. Середня толерантність до фізичних навантажень склала 102,4±7,7 Вт (вихідно – 59,8±4,9 Вт, після стентування – 112,8±5,7 Вт;