Можливості терапії вульвовагінального кандидозу
Байрамова Гюльдана РауфівнаНауковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
Препарати, що застосовуються до недавнього часу, що відносяться до неспецифічних методів терапії, такі, як тетраборат натрію в гліцерині, рідина Кастеллані, генціан-віолет, та ін є патогенетично необгрунтованими, т.к. фунгіцидної та фунгістатичної дії не мають.
З метою лікування вульвовагінального кандидозу використовуються такі основні групи протигрибкових препаратів: 1) полієни (ністатин, натаміцин, леворин, амфотерицин та ін); 2) імідазоли (кетоконазол, клотримазол, міконазол, гінезол-7 та ін.); 3) тріазоли (флуконазол, ітраконазол та ін); 4) інші (гризеофульвін, флуцитозин, нітрофунгін, декамін, препарати йоду та ін.).
Серед полієнових антибіотиків багато лікарів віддають перевагу ністатину, який за хімічною структурою відноситься до тетраєн.
Леворин - протигрибковий антибіотик, що відноситься до групи полієнів-макролідів, що продукується Actinomyces levoris. Слід зазначити, що його застосування для лікування вульвовагінального кандидозу обмежене у зв'язку з тим, що він є токсичним, має тератогенні властивості, протипоказаний при захворюваннях печінки, шлунково-кишкового тракту, вагітності. Леворин призначають по 500 000 ОД 3-4 рази на добу після їди протягом 10-15 днів. Деякі дослідники відзначають позитивний ефект при застосуванні водорозчинної натрієвої солі леворину, що має більш виражені протигрибкові властивості. Проте слід визнати, що застосування як леворину, так і ністатину не завжди є ефективним. Можливі побічні реакції у вигляді диспептичних явищ, алергічних проявів (свербіж та шкірні висипання).
Високу протикандидозну активність має полієновийантибіотик амфотерицин В. Механізм його дії полягає у зв'язуванні з ергостеринами цитоплазматичної мембрани кандид та створенні пір у зовнішній мембрані грибів, що призводить до порушення їх життєдіяльності з подальшою загибеллю. Висока токсичність значно обмежує застосування амфотерицину, а вагітним він взагалі протипоказаний. Препарат використовують при системних та глибоких мікозах парентерально в умовах стаціонару.
Амфоглюкамін - полієновий антибіотик, що містить у своєму складі амфотерицин В і метилглюкамін. Механізм дії препарату подібний до амфотерицину В.
До групи полієнових антибіотиків належить також натаміцин (пімафуцин) - протигрибковий пентаєновий антибіотик широкого спектра дії. Він пов'язує стероли клітинних мембран, порушуючи їх цілісність та функцію, що призводить до загибелі мікроорганізмів. До натаміцину чутлива більшість патогенних дріжджоподібних грибів, особливо Candida albicans. Натаміцин малотоксичний, не викликає подразнення шкіри та слизових оболонок і, що дуже важливо, може застосовуватися при вагітності та в період лактації.
Пімафуцин випускається у різних лікарських формах: кишковорозчинні таблетки по 100 мг, вагінальні свічки по 100 мг, крем (30 г у тюбику), а також у вигляді суспензії для лікування кандидозу ротової порожнини та вульвовагінального кандидозу у дітей.
Застосовують пімафуцин за наступною схемою: кишковорозчинні таблетки - по 1 таблетці 4 рази на день протягом 5-10 днів; вагінальні свічки-по 1 свічці на ніч протягом 6 днів; крем наноситься тонким шаром на поверхню слизових оболонок та шкіри 2-3 рази на день.
Однією з головних переваг препарату є можливість його застосування на ранніх термінах вагітності та в період лактації.
При вагітності застосовують по 1вагінальної таблетки препарату проти ночі протягом 6 днів.
Серед препаратів імідазолового ряду найбільшу поширеність при лікуванні кандидозу вульвовагінального отримав антимікотик клотримазол.
Препарат викликає гальмування синтезу нуклеїнових кислот, ліпідів, полісахаридів клітиною гриба, що, у свою чергу, призводить до пошкодження клітинної оболонки та збільшення проникності оболонок лізосом. Препарат випускають у вигляді вагінальних пігулок, крему, песаріїв. Таблетку вводять у заднє склепіння піхви на ніч протягом 6-10 днів. Клотримазол можна використовувати місцево у вигляді 1% крему. Препарат протипоказаний у першому триместрі вагітності.
Широкого поширення набув також гінезол-7, що містить активну речовину - міконазолу нітрат (100 мг у кожному супозиторії). Міконазолу нітрат пригнічує біосинтез ергостеролу та змінює ліпідний склад мембрани, внаслідок чого викликає загибель клітини гриба. Має виражену протигрибкову дію щодо грибів роду Candida, зокрема C. albicans. Крім антимікотичної дії препарат виявляє антибактеріальну активність щодо грампозитивних мікроорганізмів. Гінезол-7 випускається у вигляді вагінальних супозиторіїв - 7 штук в упаковці з аплікатором, що додається до нього, що полегшує введення препарату в піхву. Препарат застосовують по 1 супозиторію на ніч протягом 7 днів.
Іншим препаратом із групи імідазолів є гіно-травоген, що містить у своєму складі 600 мг ізоконазолу нітрату. Препарат активний щодо дріжджоподібних грибів, а також грампозитивних мікроорганізмів, у т.ч. стафілококів, мікрококів і стрептококів. З огляду на це гіно-травоген може бути використаний при інфекціях піхви грибкового та змішаного генезу.
Випускається препарату вигляді вагінальних кульок, які вводять глибоко у піхву один раз на ніч за допомогою напальчника, що додається.
Останнім часом широке застосування у лікуванні вульвовагінального кандидозу знайшов препарат гіно-певарил, що містить еконазолу нітрат. Він має виражену фунгіцидну дію, змінюючи проникність клітинних мембран гриба. Молекула еконазолу містить 3 атоми хлору, що полегшує розчинність препарату в ліпідах і дозволяє краще проникати в глиб тканин.
Кетоконазол (нізорал) – високоефективний водорозчинний препарат із групи імідазолів. Механізм його дії полягає у придушенні ергостерольного біосинтезу. При цьому, взаємодіючи з цитохром С-оксидазою клітини гриба, він не пригнічує інші окислювальні та ферментативні процеси. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, створюючи відносно високі концентрації у крові та більшості органів та тканин організму. Однак застосування нізоралу обмежене через його побічні ефекти: можуть спостерігатися нудота, блювання, гепатит, алопеція, артралгії, гіпертензія, флебіт та тромбофлебіт, отит. Крім того, він має пригнічуючу дію на функцію надниркових залоз, імунну систему. Протипоказанням до призначення препарату є нечутливість виділеного штаму гриба до кетоконазолу, виражені порушення функції печінки та нирок, вагітність, лактація.
Доза, що рекомендується, не більше 400 мг на добу протягом 5 днів; Препарат слід приймати під час їди.
Слід наголосити, що фармакокінетичні характеристики препаратів, що містять у своєму складі флуконазол, при прийомі внутрішньо та внутрішньовенному введенні аналогічні, що відрізняє їх від інших антимікотичних засобів.
Ітраконазол є синтетичним діоксолановим похідним тріазолу.Препарат має переважно фунгістатичну дію, але може викликати і фунгіцидний ефект. Препарат не повністю всмоктується у шлунково-кишковому тракті, в кров надходить близько 55% прийнятої дози. Всмоктування його суттєво покращується в кислому середовищі при одночасному прийомі з їжею, що містить жири. Найбільші концентрації препарату виявляються у жирових тканинах і тривалий час зберігаються там після відміни препарату. Ітраконазол метаболюється у печінці.
Препарат випускається в капсулах для внутрішнього прийому, що містять 100 мг ітраконазолу. Упаковка містить 4 або 15 капсул. Препарат призначають по 400 мг одноразово або 200 мг протягом 3 днів.
Ітраконазол добре переноситься хворими. Серед побічних реакцій рідко трапляються нудота, блювання, алергічні шкірні реакції, запаморочення.
Циклопірокс (дафнеджин) ще один із препаратів, який сьогодні успішно застосовується для лікування вульвовагінального кандидозу. Це синтетичний протигрибковий препарат широкого спектра дії, що чинить фунгіцидну дію. Циклопірокс накопичується в клітині гриба у високих концентраціях та блокує транспорт калію, фосфатів та амінокислот, що веде до пошкодження життєво важливих клітинних структур, незворотного порушення клітинного метаболізму, порушення цілісності клітинної мембрани. Дафнеджин не токсичний, т.к. впливає безпосередньо на збудник, застосовується місцево, зручний у застосуванні (випускається у різних лікарських формах – крем, свічки, розчин). Препарат високо активний щодо дерматофітів та дріжджоподібних грибів, активний щодо грампозитивних та грамнегативних бактерій, помірно активний щодо трихомонад та слабко активний щодо хламідій та мікоплазм. Дафнеджин може застосовуватися починаючи зранніх термінів вагітності
Для лікування вульвовагінітів грибкового або змішаного генезу застосовують комбіновані препарати (макмірор, тержинан, кліон-Д-100 та ін.).
Макмірор-комплекс містить у своєму складі 500 мг ніфурателу і 200 000 ОД ністатину і має широкий спектр дії (антибактеріальний, антимікотичний та антитрихомонадний). Препарат призначають по 1 вагінальній свічці на ніч протягом 8 днів.
У лікуванні інфекційних вульвовагінітів змішаної етіології використовують комбінований препарат тержинан. Його призначають по 1 вагінальній пігулці на ніч протягом 10 днів. До складу цього препарату входять: тернідазол (похідне імідазолу), що активно впливає на анаеробний компонент мікрофлори піхви та трихомонади; неоміцину сульфат - аміноглікозидний антибіотик широкого спектра дії; ністатин - полієновий антибіотик; Преднізолон - глюкокортикостероїд, що дозволяє швидко купірувати в гострій стадії симптоми запалення (гіперемію, біль, свербіж і т.д.). Вміст преднізолону препарату тержинан становить лише 3 мг. Для лікування локальних запальних процесів (за винятком вірусних) преднізолон може застосовуватися саме в мікродозах у поєднанні з антимікробними препаратами.
Кліон-Д-100 - також комбінований препарат, до складу якого входить 100 мг метронідазолу та 100 мг міконазолу нітрату; випускається як вагінальних таблеток. Кліон-Д-100 застосовують по 1 свічці на ніч протягом 10 днів, змочивши водою для кращого розчинення у піхву.
Слід зазначити, що призначення еубіотиків на другому етапі вульвовагінальної терапії кандидозу має бути індивідуальним у кожному конкретному випадку.