МРТ та КТ суглобів
Що таке остеосаркома і чому вона розвивається
- Пік частоти: 10-25 та 60-80 років.
- Остеосаркома, остеогенна саркома кістки – агресивна злоякісна пухлина, клітини якої походять із кісткової тканини.
- Найчастіша первинна злоякісна пухлина кістки (рак кістки)
- Частота 2-3 випадки на 1 000 000 осіб
- Гістологічно характеризується остеоїдною/кістковою продукцією саркоматозних остеобластів.
- Пухлина первинна або вторинна, що розвивається внаслідок злоякісної трансформації, наприклад, остеосаркому Педжету, або після променевої терапії
- Здатна розвиватися у будь-якій кістці (наприклад, остеогенна саркома таза, остеосаркома щелепи)
- "Класична внутрішньокістномозкова остеосаркома" - найбільш поширений тип пухлини (90%).
Внутрішньокісткова тілангіектатична остеосаркома:
- кістозний, заповнений кров'ю простір
- Острівці пухлинних клітин, що формують остеоїд
- Зазвичай вражає підлітків та молодих людей.
Первинна мультифокальна остеосаркома:
- обговорюється, чи є первинно мультифокальним поразкою чи є ранні кісткові метастази
- Зазвичай повністю остеобластичні вогнища.
Інші рідкісні форми:
- внутрішньокісткова дрібноклітинна остеосаркома
- остеобластомаподібна остеосаркома,
- остеосаркому низької диференціації.
Поверхневі остеосаркоми
- зазвичай низькодиференційована пухлина
- Рідко високодиференційована пухлина або остеохондромаподібна
- Параостальна низькодиференційована остеосаркома
- Виходить із зовнішньої поверхнікортикального шару
- Виникає у 2-А десятилітті життя.
- високодиференційована пухлина
- Переважно хондробластна пухлина
- Виходить з окістя
- Виникає переважно у 2-му десятилітті життя.
Поверхнева високодиференційована остеосаркома:
- поверхневе ураження
- Розташовується на кортикальному шарі
- Гістологічно не відрізняється від класичної остеосаркоми.
- часто розвивається після променевої терапії
- Зустрічається дуже рідко
- Літній вік пацієнтів.
Який метод діагностики остеосаркоми обрати: МРТ, КТ, рентген, УЗД
- рентгенологічне дослідження, МРТ.
Патогномонічні ознаки
- Рак кістки зі змішаною популяцією клітин (переважно остеобласти, менш - остеоліти), методиафизальное розташування, поразка колінного суглоба, злоякісна реакція окістя, маніфестує у другому десятилітті життя.
Що покажуть рентгенівські знімки кісток кінцівок при остеосаркомі
Класична остеосаркома :
- матрикс пухлини зазвичай осифікований
- Зазвичай змішана остеолітична/остеобластична пухлина
- Погано визначається поразка кістки
- Потенційно агресивна, повністю літична або бластична поразка П-Ш типу (по Lodwick)
- Зазвичай злоякісні зміни окістя (шипи, трикутник Кодмана)
- Часто виявляється щільний м'якотканий компонент і деструкція кортикального шару.
- Розташування: зазвичай метафізи або методіафізальна локалізація в довгих трубчастих кістках (60% в області колінного суглоба, 10% - у проксимальній частині плеча).Пухлинні утворення часто візуалізуються при рентгенологічному дослідженні.
Телеангіектатична остеосаркома:
- подібна до аневризматичної кістої кістки
- Експансивна, літична структура поразки
- Зазвичай географічна поразка
- Деструкція кортикального шару та патологічні переломи (50% - стегнова кістка, 25% - великогомілкова кістка) є частими ознаками
- Метадіафізальне розташування
- Часто спостерігається реакція окісті.
Остеосаркому окістя:
- розташовується на зовнішній поверхні кортикального шару
- Кальцинована центральна частина поруч із кортикальним шаром
- Лінійна мінералізація
- Іноді ерозування або реактивне потовщення кортикального шару
- Схильність до виникнення в діафізах стегна та великогомілкової кістки
- Диференціальна діагностика: юкстакортикальна хондрома/хондросаркома.
Двокісткова остеосаркома:
- розташовується на задній поверхні дистального відділу стегнової кістки
- Зазвичай виражений центральний склероз (мінералізований матрикс)
- Потовщення кортикального шару
- Погано визначається
- Диференціальна діагностика: нерівномірність кортикального шару (десмоїд окістя) у місці прикріплення литкового м'яза.
Поверхнева остеосаркома високої градації:
- розташування в області діафізу
- подібна до остеосаркоми окістя, але зазвичай менш мінералізована.
Позакістна остеосаркома:
- кальцинати м'яких тканин із центральним розташуванням, на відміну від осифікуючого міозиту.
- Схильність до розвитку в сідничній ділянці таобласті стегна.
Що покажуть знімки МРТ кісток при остеосаркомі
- Надає допомогу у диференціальній діагностиці (солідна об'ємна освіта, кістозна освіта) та оцінка поширення процесу (доступність для резекції: інвазія нервово-судинних структур, колапс суглоба).
- гіпоінтенсивний сигнал кісткового мозку на Т1-зваженому зображенні
- Гіперінтенсивний на зображенні з придушенням МР-сигналу від жирової тканини
- Гіпоінтенсивний або гіперінтенсивний на Т2-зваженому зображенні залежно від ступеня мінералізації (остеобластичний компонент: гіпоінтенсивний)
- Негомогенне, але виражене посилення
- Частоспостерігається навколокістковий компонент м'яких тканин.
- розшарування рідини у зв'язку з наявністю крововиливів
- Солідний компонент пухлини на відміну аневризматичної кісти кістки.
- м'якоткана пухлина, що розташовується на кортикальному шарі кістки
- Оцінка інвазії простору кісткового мозку, що зумовлює несприятливий прогноз
- надзвичайно висока інтенсивність МР-сигналу, пайчаста структура, накопичення контрастної речовини перегородками, на відміну від хондроїдної пухлини.
Навіщо проводять сцинтиграфію за підозри на саркому
- Сканування кістки демонструє високий рівень накопичення радіонукліду
- Виявлення прихованих уражень та метастазів у кістці за відсутності ознак ураження скелетної системи (альтернативою є МРТ всього тіла).
Клінічні прояви
- Діти часто відбитий больовий синдром у розташованих поруч суглобах - завжди слід проводити дослідження прилеглих кісток.
- Специфічні симптоми та інші прояви раку кісток залежать від стадії процесу
- При раку кістки 4 ступінь симптоми та ознаки носять дифузний характер, оскільки пухлина поширюється за межі однієї кістки, метастазує у внутрішні органи, легені, лімфатичну систему. На даній стадії діагностується саркома кістки та м'яких тканин.
Методи лікування остеосаркоми
- Доопераційна хіміотерапія
- Широка резекція чи ампутація як радикальний метод лікування раку кістки
- Післяопераційна хіміотерапія (для попередження віддалених метастазів).
Перебіг та прогноз при раку кістки
- Залежить від типу пухлини та відповіді на передопераційну хіміотерапію: частотавиживання протягом 5 років - 50-80%
- У 10-20% випадків віддалені метастази на момент встановлення діагнозу.
- Більш сприятливий прогноз при навколокістковій остеосаркомі та остеосаркомі низької градації
- Метастази зазвичай вражають легені та кістки.
Що хотів би знати лікар
- Приховані поразки - завжди необхідно отримувати МР-зображення всієї кінцівки (неконтрастоване, Т1-зважене зображення у передній площині)
- Колапс суглоба
- Розповсюдження пухлини для можливості оцінити прогноз лікування саркоми кістки
- Взаємозв'язок остеогенної саркоми з судинно-нервовим пучком
- Поразка епіфізів (виявляється при МРТ у 80% випадків, при рентгенологічному дослідженні – у 15% випадків!)
- Реакція у відповідь на передопераційну хіміотерапію (МРТ: зменшення розмірів пухлини, ділянок некрозу без введення контрастної речовини), за відсутності відповіді - режим ад'ювантної хіміотерапії.
Які захворювання мають симптоми, схожі з остеосаркомою
Саркома Юінга
- Зазвичай відсутність мінералізації
- Виникає у літньому віці
Хондросаркома
- Можуть бути виявлені типові хондроїдні кальцинати
- Вік 40-60 років
Метастази
- Рідко виникають у дітей
- Зазвичай відсутність осифікації матриксу пухлини
Остеома
- Відсутність реакції окістя
- Відсутність руйнування кортикального шару
- Зазвичай дрібні круглі поразки
- Типове розташування: параназальні синуси
Остеомієліт
- Можливі труднощі при диференціальній діагностиці
- Мінімальний прояв або відсутність компонента реакції м'яких тканин
Кортикальнийдесмоїд
- ексцентричне розташування в кортикальному шарі дистального метафізу стегнової кістки
- Негативні результати сканування кістки
Фібросаркома / злоякісна фіброзна гістіоцитома
- диференціальна діагностика особливо з телеангіектатичною остеосаркомою при рентгенологічному дослідженні, оскільки поразка практично завжди літична;
- при МРТ відсутність заповненого кров'ю простору, наявність солідного компонента
Аневризмальна кіста кістки
- Диференційна діагностика з телеангіектатичною остеосаркомою
- Більш агресивна структура зростання
- при МРТ накопичення контрастної речовини тільки по периферії або перегородках пухлини
- Відсутність накопичення контрастної речовини вузловими чи солідними структурами
Поради та помилки
- Відсутність діагностики остеогенної саркоми є наслідком недостатньої оцінки області, розташованої поруч із суглобом, або хибної інтерпретації патологічного перелому (наприклад, під час гри) як травматичного.
- Неповна резекція/хіміотерапія можливі внаслідок наявності прихованих уражень при проведенні передопераційного обстеження або неадекватного встановлення стадії захворювання (КТ грудної клітки, сканування кістки) – одиночні метастази у легені можуть бути резецовані з можливим одужанням.
- Голку для біопсії необхідно проводити таким чином, щоб у подальшому висікти канал проходження голки при проведенні остаточного хірургічного втручання.