Наш досвід лікування уроджених портосистемних шунтів у дрібних свійських тварин
Гаранін Д.В., Лапшин О.М. Ветеринарний центр «Зоовет», Москва
Портосистемний шунт - вроджена або придбана судинна аномалія, при якій кров із системи ворітної вени печінки потрапляє в системний кровотік, минаючи печінку повністю або частково. Портосистемні шунти можуть бути всередині та позапечінковими, одиничними або множинними, макро- або мікросудинними.
МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ Оцінити діагностичну цінність тесту на жовчні кислоти при підозрі на портосистемний шунт. Оцінити можливість лікування вроджених портосистемних шунтів за різних станів тварини. Оцінити результати усунення позапечінкового портосистемного шунта з використанням тотального лігування або амероїдного констриктора.
Для встановлення попереднього діагнозу були проведені тести на жовчні кислоти. УЗД черевної порожнини проводили для оцінки структури та форми печінки та для виявлення вільної рідини. У жодному УЗ - дослідженні портосистемний шунт візуалізований був.
Диференціальний діагноз: Гідроцефалія, атлантоаксіальна нестабільність (за наявності атаксії). Після постановки попереднього діагнозу тваринам, що перебувають у задовільному стані, призначали лактулозу і низькобілкову дієту. Тваринам у незадовільному стані проводили інтенсивну терапію, спрямовану на корекцію наявних порушень.
Оптимальним моментом щодо діагностичної лапаротомії ми вважали задовільний стан тварини та наявність позитивної динаміки і натомість медикаментозного лікування.
Загальну анестезію проводили з урахуванням метаболізму пацієнтів із портосистемними порушеннями, віддаючи перевагу внутрішньовенній анестезії пропофолом або газовій анестезії.
Під ОА виконували передпупочну лапаротомію, потімвізуально оцінювали:У. Portae, v.cava caudalis та v. Azygos на наявність патологічних судинних сполук, у 88% (8 з 9 випадків) були виявлені поодинокі позапечінкові шунти.
Після того, як шунт знайдено проводили його виділення тупим способом. У трьох випадках проводили тотальне лігування. У першому випадку під контролем тиску у ворітній вені (до лігування воно склало 12 см вод стовпа ( норма 0 -12) і після лігування залишилося в нормальному інтервалі 17 - 24 см.вод.ст. Контороль ЦВД не проводили. У другому випадку тотального лігування У третьому випадку шунтуюча судина була успішно лігована з застосуванням техніки тотального лігування, під візуальним контролем системи ворітної вени печінки без контролю тиску, що було зроблено через невеликий діаметр вени, що шунтує.
У 75%(6 з 9) випадків ми застосовували техніку поступового закриття шунта(поступова оклюзія) з використанням АК. Після виділення шунта проводили підбір АК потрібного діаметра, діаметр підбирали з урахуванням розміру судини, що шунтує. Далі проводили інструментальну установку АК на шунтуючу посудину і замикали коло АК «ключом». Наступним етапом візуально оцінювали ворітну вену (10 - 15 хвилин) для виявлення ознак портальної гіпертензії, потім пошарово ушивали рану. В 11% випадків( 1 з 9) позапечінковий шунт візулізований не був, з метою подальшої діагностики був імплантований внутрішньовенний катетер в одну з вен тонкого кишечника і проведена мезентеріальна портографія з використанням омніпаку 300 в об'ємі 2 мл/ тварина.
РЕЗУЛЬТАТИ Одна тварина загинула в ранньому післяопераційному періоді внаслідок портальної гіпертензії. Ще 5 собак (період спостереження після операції: від 2 місяців до 1року 7 місяців) почуваються добре, клінічноїсимптоматики у період спостереження виявлено був. Стан кота (період спостереження 7 місяців) залишився без явних змін, рівень жовчних кислот нормалізувався, але епілептиформні напади збереглися, хоча й відбуваються рідше. Дві собаки поки що продовжують спостерігатися, у них період спостереження менше 2 місяців після операції. Загальний стан цих тварин задовільний, клінічних симптомів немає, вони отримують низькобілкову дієту та лактулозу.
ОБГОВОРЕННЯ В якості пріоритетного діагностичного тесту був виконаний аналіз на жовчні кислоти до-і через 2 години після годування. За літературними даними тест є найбільш специфічним для судинних патологій у системі ворітної вени печінки, через тісний зв'язок підвищення рівня жовчних кислот з порушенням процесу ентерогепатичної циркуляції тест виконувався як маркеровий. У всіх випадках підвищення рівня жовчних кислот наявність ПСШ підтверджувалася під час діагностичної лапаротомії.
У літературі описано 4 хірургічні методи лікування вроджених позапечінкових шунтів, що активно використовуються: тотальне лігування, поступова оклюзія з використанням АК, стерильного целофану, і тромборозрізних речовин. Методи поступової оклюзії, коли вони можливі, завжди кращі, ніж тотальне лігування. Багато в чому це пов'язано з профілактикою портальної гіпертензії як найчастішого ускладнення при тотальному лігуванні. Тварина, яка загинула в ранньому післяопераційному періоді, якраз постраждала від портальної гіпертензії та використання амероїдного констриктора напевно дозволило б цього уникнути. Ми вважаємо, що тотальне лігування можливо з великою обережністю застосовувати у разі: 1) діаметр шунтуючої судини незначний; 2) печінка при візуальній оцінці виглядає нормально; 3) упротягом 10 -15 хвилин після перев'язки судинного анастомозу не виявляється ознак портальної гіпертензії (візуальний чи інструментальний контроль).
Хочеться сказати, що при використанні АК можна, мабуть, успішно лікувати вже немолодих тварин, які страждають на ПСШ з атрофією печінки, що далеко зайшла. Це підтверджує наше спостереження та успішне лікування ПСШ у собаки у 4 роки. Через 2 місяці рівень жовчних кислот крові та загальний стан повністю нормалізувалися без появи портальної гіпертензії. Проте це питання потребує подальшого уточнення.
Інше цікаве спостереження - це успішне лікування тварини, яка перебувала до операції в коматозному стані протягом 4 днів. У цього собаки було застосовано тотальне лігування ПСШ. На щастя, обійшлося без портальної гіпертензії, і результат операції став очевидним уже через 1 добу. Надалі відбулося повне відновлення ментального статусу, через кілька місяців собака виглядає повністю здоровою.
Хірургічне усунення внутрішньопечінкових ПСШ поки що не вирішена проблема і це предмет дискусії та подальшого вивчення.
ВИСНОВКИ Аналізуючи результати ретроспективного дослідження ми зробили висновок, що лікування вроджених позапечінкових портосистемних шунтів у собак має бути комплексним, хірургічна частина якого має бути пріоритетною. Використання амероїдних констрикторів має бути методом вибору, а лігування вен, що шунтують, слід використовувати з великою обережністю.
Суммари Garanin D.V., Lapshin A.N.: Наше випробування з приводу конгенітальних portsystemistics shunts в малої animal. "Zoovet" veterinary clinic Нині умови портусистемних шлунків були treated в нашій студії. All animals had high level of blood bile acids and in allУ разі portsystemistics shunts буде бути затверджено в часі лапаротомії. При початку студії ми використовувалися для здійснення повного спілкування shunt. Один pes died after surgery через портал hypertension. Now we use ameroid constrictors. Інші 8 animals had full recovery except the cat який had only decreasing of bile acids. У одному випадку ми повинні були використовувати conservative treatment because the shunt був intrahepatic, що був виявлений на portography. Conclusions: Blood bile acids є useful test для виявлення портусистемних шлунків. Оclusion by ameroid constrictor мусить бути оцінкою вибору в пацієнтів з extrahepatic portosystemic shunts.
Джерело: матеріали 18-Московського міжнародного ветеринарного конгресу