Наукова мережа Лікування папіломатозу гортані індукторами інтерферону
Ф.С. Карімова, Г.Ф. Іванченко, С.С. Григорян
Московський НДІ вуха, горла і носа (дир. - Проф. А.І. Крюков) МОЗ РФ
папіломатоз гортані, інтерфероновий статус, індуктори інтерферону, лікування хірургічне, протирецидивне
Проблема папіломатозу гортані (ПГ) має багатовікову історію. Уражаючи гортань, пухлина, що зростає, призводить до порушення голосоутворювальної, а в подальшому, при звуженні її просвіту, і дихальної функції органу, що має життєво важливе значення.
ПГ широко поширений у всьому світі як у теплих, так і в холодних країнах, відрізняється частим рецидивуванням, у зв'язку з чим увага дослідників до цієї проблеми не вичерпується.
Дослідження зарубіжних вчених підтверджують значний ризик розвитку ПГ у дітей, народжених від матерів, які мали вагінальні кондиломи на момент пологів. Рекомендовано у разі інфікування матері пологи проводити шляхом кесаревого розтину [19]. Точний потенціал вірулентності ПГ невідомий, але передбачається, що він низький, тому що не реєструється у близнюків.
Етіологічним фактором ПГ є вірус папіломи людини. Молекулярна гібридизаційна техніка дозволяє ідентифікувати більше 70 типів вірусів людської папіломи (HPV), що відносяться до ДНК-вірусів, але типи 6 і 11 пов'язані з папіломатозом респіраторного тракту [5, 10, 12, 17, 20].
Тип 11 зустрічається частіше і пов'язані з найбільш агресивним варіантом перебігу захворювання. Рецидив не можна передбачити через наявність латентної інфекції у морфологічно здоровій тканині поруч із папіломами.
Мікроларингоскопія та ендоларингеальна мікрохірургія значно розширили діагностичні та лікувальні можливості при папіломатозі гортані [4]. Проте проблема протирецидивного лікування ПГ -одна з найактуальніших у сучасній оториноларингології і дотепер залишається багато в чому невирішеною.
Папіломи видаляють щипцями, дією УЗ високої інтенсивності [6], методом кріовпливу за допомогою променя лазера [3, 8]. Альтернативним хірургічним методом лікування ПГ нижніх відділів дихального тракту на даний час є коагуляція аргонової плазми (АРС) [9].
У післяопераційному періоді широко використовуються протипухлинні препарати: проспідин, блеоміцин, подофілін, проте ці препарати мають виражений токсичний ефект. Антивірусні препарати, такі як ацикловір, рибавірин, 13-цисретиноевая кислота і фотодинамічна лазерна терапія дають деякий ефект, але широке впровадження цих препаратів вимагає подальшого вивчення [l3, 14].
Відомо, що процеси нормального клітинного диференціювання, проліферації, а також неопластичні зміни знаходяться під контролем імунної системи. Тому природно очікувати певних змін імунної системи і за вірусіндукованої пухлини, якою є папілома гортані.
Імунна взаємодія папіломи з організмом маловивчена. Мабуть, коли ці взаємини будуть зрозумілі, можливо, буде цілеспрямовано маніпулювати імунною відповіддю організму і домагатися стійкої ремісії у всіх пацієнтів.
Відомий протирецидивний спосіб лікування ПГ препаратами інтерферону (ІФН): людським лейкоцитарним інтерфероном, егіфероном, реафероном, реальдироном, віфероном, рофероном-А, інтроном-А та ін. -Інтерферон знаходить найбільш широке застосування [11, 1
Застосування препаратів екзогенного ІФН має певні особливості. Необхідний тривалий безперервний курс лікування – до 24-36 місяців; використовуються переважно парентеральні методи запровадження.Екзогенний ІФН, що вводиться хворому, у ряді випадків розпізнається як чужорідний антиген і викликає утворення нейтралізуючих антитіл (НАТ); зокрема, при використанні ІФН альфа-2а (роферон, реаферон).
Відомі також токсичні суб'єктивні та об'єктивні побічні реакції на введення ІФН. Практично завжди виникає пропасниця з ознобом або без нього, яка слабшає протягом 3-5 днів. Препарат швидко виводиться із організму (через 4-5 год). Протягом перших 4 тижнів лікування виникає гранулоцитопенія, яка іноді буває настільки вираженою, що доводиться переривати лікування. Зрештою, при тривалому введенні ІФН можуть спостерігатися зміни з боку біохімічних печінкових проб, а в деяких хворих відмічені такі симптоми, як головний біль, сухість у роті, випадання волосся, сенсорна нейропатія. Крім того, лікування препаратами ІФН – досить дорогий метод [16, 18].
Індуктори ІФН відносяться до нового покоління лікарських засобів і мають цінне поєднання поліфункціональних якостей. Вони мають противірусну, антимікробну, імуномодулюючу, радіопротективну дію і за своєю універсальністю перевершують систему імунітету [1, 2, 7].
Індуктори ІФН викликають утворення свого ІФН в організмі господаря. Цей процес більш фізіологічний, ніж постійне введення великих доз ІФН. З іншого боку, продукція ІФН у відповідь дію індукторів контролюється самим організмом. Найбільш активні індуктори ІФН виявлені серед двох великих класів сполук – двоспіральних (дс)РНК та ароматичних вуглеводнів [2, 7].
Розроблений нами спосіб лікування ПГ включає щадливе ендоларингеальное видалення папіломатозних розростань інструментальним методом під мікроскопічним контролем з подальшим включенням в схему лікуванняпрепаратів, що стимулюють систему ІФН, а саме індукторів ІФН – аміксину та циклоферону.
Аміксин відноситься до низькомолекулярних синтетичних сполук класу флуоренів і є першим пероральним індуктором ендогенного інтерферону, який викликає в організмі утворення різних типів власного ендогенного ІФН, що володіють широким спектром неспецифічної противірусної активності, антипроліферативним та иммуномодули. Препарат сумісний із традиційними терапевтичними засобами – антибіотиками, вітамінами. Важливою особливістю аміксину є тривала циркуляція (до 8 тижнів) терапевтичної концентрації ІФН (50-100 од./мл) по 1 таблетці на тиждень протягом 2 місяців. Гіпореактивна фаза стимуляцію аміксином триває 96 год.
Для профілактики рецидивів ПГ аміксин призначали у післяопераційному періоді у таблетованій формі 0,125 г за розробленою нами схемою. У перший тиждень хворий приймав по 2 таблетки на день також з інтервалом 3 дні. У другий тиждень – по 1 таблетці на день 2 рази на тиждень з інтервалом у 3 дні. У наступні 4 тижні призначали по 1 таблетці протягом 7 днів. Тривалість лікування становила 6 тижнів. Побічних явищ не спостерігали.
Циклоферон – низькомолекулярний індуктор ІФН. Після введення препарату основними клітинами-продуцентами ІФН є макрофаги, Т-і В-лімфоцити. Циклоферон викликає синтез ІФН І типу. Гіпореактивна фаза на стимуляцію циклофероном триває 48 год. Циклоферон призначали по 2,0 мл 12,5% розчину в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 добу і далі по 1 ін'єкції разів на 10 днів протягом 6 міс.
Застосування індукторів ІФН поєднували з антиоксидантною терапією вітамінами С, Е, призначали есенціалі, за необхідності антибіотики.
Теоретичною передумовою для обґрунтуваннязапропонованого способу лікування був виявлений при дослідженні інтерферонового статусу дефіцит системи ІФН. Дослідження проводили у лабораторії НДІ епідеміології та мікробіології ім. Н.Ф. Гамалії РАМН. У всіх хворих вивчали систему клітинного імунітету, чутливість до аміксину та циклоферону, ставили реакції ІФН-статусу I ступеня (за С.С. Григоряном), що дозволяють визначити кількісні параметри ІФН відповідіin vitroтаin vivoдо оперативного втручання та через 1,5-2 міс після припинення лікування. Критерієм ефективності лікування було зменшення кількості рецидивів захворювання.
Загалом оцінка результатів лікування становить великі труднощі, зумовлені насамперед своєрідністю клінічного перебігу папіломатозу. Зокрема, відомо, що протягом цього захворювання можуть спонтанно наступати як тривалі ремісії, так і періоди бурхливого зростання папілом.