Недостатність вазопресину нецукровий діабет

Нецукровим цей синдром названа тому, що сеча, що виділяється хворими, позбавлена всякого смаку, а діабет означає виділення великих кількостей розведеної гіпотонічної сечі (діабет латиною — сифон). Основна скарга хворих – поліурія. При діагностиці необхідно виключити інші причини поліурії, наприклад осмотичний діурез (характерний для цукрового діабету) або захворювання нирок. Часті сечовипускання без збільшення загального обсягу сечі свідчать про урологічну патологію. Поки кількість сечі не перевищує 3-4 літрів на добу, більшість дорослих людей не звертають уваги на діурез. Виділення великої кількості розведеної сечі може мати кілька причин: 1) гіпоталамічний (або центральний) нецукровий діабет, що характеризується відсутністю синтезу та секреції АВП; 2) нефрогенний нецукровий діабет, зумовлений недостатньою реакцією нирок на АВП; 3) транзиторний нецукровий діабет вагітних, пов'язаний із прискореним руйнуванням АВП, та 4) первинна полідипсія, при якій поліурія (з виділенням гіпотонічної сечі) є адекватною реакцією на споживання надмірної кількості рідини.

Диференційна діагностика

Виміряти добовий діурез можна, збираючи всі порції сечі в одну посудину, хоча при великому обсязі сечі не завжди зручно. Можна також вести щоденник, реєструючи в ньому обсяг сечі та час при кожному сечовипусканні. Насамперед необхідно вирішити, чи йдеться про первинну полідипсію або про одну з форм нецукрового діабету. Для цього використовують пробу із позбавленням рідини. При первинній полідипсії це призводить до підвищення концентрованості сечі, але не посм, тоді як при нецукровому діабеті, навпаки, посм зростає, але сеча залишається розведеною.Проба із позбавленням рідини повинна проводитись у контрольованих умовах. Перед нею хворого зважують і визначають концентрацію натрію в сироватці та посм. У ході проби хворий не повинен нічого їсти чи пити; при кожному сечовипусканні вимірюють об'єм сечі та Мосм. Зважування хворого повторюють після кожного літра виділення сечі. Коли при двох послідовних вимірах Мосм відрізняється менш ніж на 10%, або хворий втрачає 2% своєї ваги, знову визначають концентрацію натрію у сироватці та Посм, а також рівень АВП у плазмі. Потім вводять парентерально 2 мкг десмопресину (синтетичного аналога АВП), і протягом ще 2-х годин реєструють обсяг сечі та Мосм. Тривалість проби варіюється, але в більшості випадків Мосм виходить на плато протягом 18 годин. При втраті хворим 3% та більше ваги пробу припиняють.

На рис. 6.3 показано різні результати проби. Якщо хворий ще до проби зневоднений, Посм у нього підвищена, а сеча розлучена, то відразу визначають рівень АВП у плазмі та реакцію на десмопресин. Хворі з первинною полідипсією відрізняються від хворих на нецукровий діабет тим, що при виході Мосм на плато вона часто перевищує 700 мосмоль/кг, але реакція на десмопресин відсутня. У хворих із гіпоталамічним нецукровим діабетом рівень АВП наприкінці проби знижений або взагалі не піддається визначенню. Мосм мінімальна, але після введення десмопресину зростає не менше, ніж на 50%, а часто і на 200-400%. При нефрогенному нецукровому діабеті сеча концентрується меншою мірою, ніж при гіпоталамічному, але рівень АВП у плазмі підвищений і наприкінці проби часто перевищує 5 пг/мл. Крім того, введення десмопресину не призводить до подальшого підвищення Мосм.

При частковому гіпоталамічному нецукровому діабеті в умовах позбавлення рідини інодіспостерігається деяке підвищення Мосм, особливо після введення десмопресину. У цих випадках динаміка Мосм подібна до такої у деяких хворих з первинною полідипсією, у яких Мосм виходить на плато ще до свого можливого максимуму, а десмопресин дещо підвищує цей показник. Однак згодом ці стани можна розрізнити за реакцією на десмопресин. Якщо при частковому гіпоталамічному нецукровому діабеті десмопресин усуває симптоми захворювання, то при первинній полідипсії хворі продовжують споживати велику кількість рідини, і у них розвивається гіпонатріємія.

Осмоляльність сечі в ході проби з позбавленням рідини та подальшим введенням десмопресину. Диференціальна діагностика різних форм нецукрового діабету (НД) та первинної полідипсії

Причини нецукрового діабету

Сімейний гіпоталамічний нецукровий діабет

В основі сімейної форми нецукрового діабету може лежати аутосомно-домінантне успадкування мутації гена АВП. Зазвичай мутація локалізується в тих ділянках гена попередника АВП, які кодують нейрофізин або сигнальний пептид. Такі мутації, мабуть, порушують згортання білка-попередника, що змінює його транспорт у клітині, що призводить до накопичення мутантного прогормону в ендоплазматичному ретикулумі без його надходження до гранул апарату Гольджі. З якоїсь причини це викликає загибель АВП-продукуючих нейронів. Оскільки їх загибель відбувається поступово, нецукровий діабет із посиленням спраги, полідипсією та поліурією проявляється лише у пізньому дитячому віці. Аутосомно-домінантна форма нецукрового діабету спостерігається також у поєднанні з цукровим діабетом, атрофією зорових нервів та глухотою (синдром Вольфраму, або DIDMOAD).

Солідні пухлини та злоякіснізахворювання крові

Фазні зміни об'єму сечі після перерізання ніжки гіпофіза: 1) нецукровий діабет внаслідок «шоку» аксонів та відсутності секреції АВП; 2) андидіуретична проміжна фаза, обумовлена закінченням АВП із загиблих аксонів; та 3) рецидив нецукрового діабету після виснаження запасів АВП у задній частині гіпофіза

Серед солідних пухлин, що призводять до розвитку нецукрового діабету, найчастіше зустрічається краніофарингіома. Нецукровий діабет нерідко спостерігається і при супраселлярних герміномах або пінеаломах, що супроводжуються передчасним статевим розвитком. При метастазах раку молочної залози або легені в гіпоталамо-гіпо-фізарну ділянку нецукровий діабет розвивається частіше, ніж недостатність гормонів передньої частки гіпофіза, оскільки такі метастази зазвичай локалізуються в портальній системі гіпоталамуса. При цьому, як правило, метастази вже вражають багато інших органів. У поодиноких випадках до нецукрового діабету призводять лімфоми та інфільтрація гіпоталамуса при лейкозах.

Травми та хірургічні операції

Важливо пам'ятати, що гормони задньої частки гіпофіза синтезуються в гіпоталамусі, звідки надходять сигнали та їх секреції. При травмах гіпофіза пошкоджуються закінчення аксонів. Тому секреція гормонів задньої частки зазвичай порушується лише тимчасово, зумовлюючи транзиторний нецукровий діабет. За порушення цілісності ніжки гіпофіза нецукровий діабет протікає трифазно (рис. 6.4). Спочатку в результаті травми аксонів будь-яка секреція АВП припиняється і виникає нецукровий діабет тривалістю 5-10 діб. Потім деякі пошкоджені аксони в задній частці гіпофіза гинуть, що супроводжується неконтрольованим витіканням АВП у кров. Якщо в цей час хворий отримує надлишкові кількості рідини,то розвивається СНСАДГ із гіпонатріємією (див. далі). Цей період також триває 5-10 діб, доки із закінчень аксонів не витіче весь АВП, і тоді нецукровий діабет з'являється знову.

Такий нецукровий діабет може бути транзиторним. Секреція АВП залежить від кількості загиблих великоклітинних нейронів. Чим вище перерізана ніжка гіпофіза і чим ближче розріз до гіпоталамічних ядра, тим гине більше нейронів. Аксони деяких АВП-продукуючих нейронів (подібно до нейронів, що продукують рилізинг-фактори гормонів передньої частки гіпофіза) закінчуються в гіпоталамусі. Після хірургічної операції або травми ці АВП-продукуючі нейрони можуть зберігатися, гіпертрофуватися та розгалужуватися, формуючи нові контакти з кровоносними судинами гіпоталамуса. В результаті (зазвичай через 1 рік) секреція АВП відновлюється, що призводить до нормалізації водного балансу та усунення симптомів нецукрового діабету.

Гранулематозні захворювання

Гістіоцитозом із клітин Лангерганса називають ряд важких уражень внутрішніх органів, включаючи синдром Леттерера-Сіве, хворобу Хенда-Шюллера-Крісчену та доброякісний еозинофільний гранулематоз. Нецукровий діабет у таких випадках є одним із проявів патології головного мозку, супроводжуючись ушкодженням кісток черепа, слизової оболонки рота тощо. Можуть мати місце та симптоми з боку легень, інших кісток та шкіри. Нецукровий діабет як частина патології ЦНС спостерігається також при гранулематозі Вегенера та саркоїдозі.

Лімфоцитарний інфундибуло-гіпофізит

В даний час багато випадків нецукрового діабету, який раніше називали ідіопатичним (тобто не мають явної причини), відносять на рахунок лімфоцитарної інфільтрації нейрогіпофіза, що відображає його аутоімунне ураження. При рентгенографіївиявляється збільшення ніжки гіпофіза як наслідок лімфоцитарної інфільтрації. Хоча її розміри з часом можуть нормалізуватися, нецукровий діабет зазвичай залишається незмінним.

Нецукровий діабет під час вагітності

З вагітністю пов'язані дві форми нецукрового діабету. Перша з них зумовлена попереднім дефіцитом АВП (частковим гіпоталамічним або легким нефрогенним діабетом). До вагітності здатність концентрувати сечу може бути достатньою для запобігання поліурії. Однак при вагітності розпад АВП прискорюється, і тому виникають симптоми нецукрового діабету, що зникають після пологів. В основі другої форми, яка розвивається у вагітних з повністю збереженою функцією гіпофіза та нирок, лежить надмірне підвищення рівня цистеїнамінопептидази. До нецукрового діабету можуть призводити й інші пов'язані з вагітністю патологічні стани, наприклад, прееклампсія, ожиріння печінки та порушення згортання крові. У таких випадках нецукровий діабет також відбувається після закінчення вагітності і при наступних вагітностях не рецидивує. Засобом вибору при лікуванні нецукрового діабету вагітних є десмопресин, оскільки він є відносно стійким до дії вазопресинази.